Diagnostiek & algemeen beleid

Deze pagina is de gedeelde basis voor alle aandoeningen onder Bacteriële huidinfecties. De afzonderlijke pagina's (zie Indeling) verwijzen hiernaar voor anamnese, risico-inschatting, verwijscriteria en doseringen.

Kernpunten

• Staphylococcus aureus is de meest voorkomende verwekker; Streptococcus pyogenes (groep A) de tweede. Antibioticaresistentie in de Nederlandse huisartsenpraktijk is laag (0-5% voor middelen van 1e keus).
• Deel huidinfecties in naar diepte: oppervlakkig (huid, huidadnexen) versus diep.
  De diepte bepaalt het beleid en het risico op complicaties.
• Vorm eerst een indruk van de klinische stabiliteit (ABCDE).
  Verwijs met spoed bij ernstig ziek-zijn, sepsisvermoeden of een bedreigd lichaamsdeel.
• Herken de alarmsignalen: necrotiserende wekedeleninfectie, orbitale cellulitis, staphylococcal scalded skin syndroom.
• Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig; neem een kweek alleen bij verhoogd MRSA-risico of voor dragerschapscreening.
• Wacht bij twijfel over een abces 1-2 dagen af, of puncteer/aspireer.
• Therapeutisch doel:
  • eradicatie van de verwekker en genezing van de infectie, met voorkómen van uitbreiding en complicaties (abces, sepsis, necrotiserende infectie).
  • terughoudend en gericht antibioticagebruik om resistentie te beperken: lokaal of afwachtend waar het kan, oraal waar het moet.
  • tijdig herkennen en doorverwijzen van spoedeisende beelden.

Indeling

Oppervlakkige bacteriële huidinfecties (huid en huidadnexen):

• Impetigo
• Folliculitis
• Erythrasma
• Pitted keratolysis

Diepe bacteriële huidinfecties:

• Cellulitis en erysipelas
• Ecthyma
• Erysipeloïd
• Furunkel en karbunkel
• Paronychia
• Panaritium
• Perianaal abces
• Sinus pilonidalis en acuut pilonidaal abces

Als belangrijke differentiaaldiagnose:

• Necrotiserende wekedeleninfectie (spoed)

Alarmsignalen

Diagnostiek

Anamnese

Het doel is een risico-inschatting van ernst en oorzaak. Informeer naar:

• lokalisatie, duur en beloop van de huidaandoening
• koorts, algemeen ziek-zijn, mate van pijn en jeuk
• beroep (in verband met verwekker en MRSA-risico; risico op besmetting van anderen in zorg en voedingsmiddelenindustrie)
• hygiëne (dak- en thuislozen)
• verblijf of operatie in een buitenlands ziekenhuis (MRSA-risico)
• comorbiditeit en medicatie: hoort de patiënt tot een risicogroep?

Op indicatie:

• oogklachten (pijn, verminderde visus) bij cellulitis rondom het oog
• bij een abces: eerdere abcessen of cysten
• denk aan hidradenitis suppurativa bij recidiverende ontstekingen op typische lokaties (oksels, liezen, submammair)

Lichamelijk onderzoek

• Beoordeel de algemene toestand en mate van ziek-zijn (op indicatie pols/bloeddruk; ABCDE).
• Beoordeel omvang, begrenzing, zwelling, kleur en warmte van de huidinfectie.
• Beoordeel fluctuatie, purulent exsudaat, korstvorming of necrose.
• Beoordeel bij vermoeden van een abces de omvang en de aanwezigheid van fistels.
• Beoordeel bij roodheid en zwelling rondom het oog de visus, oogbewegingen en exophthalmus.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is in de regel niet nodig, behalve:

• bij verhoogd MRSA-risico: kweek van huidlaesie, neus- en keelslijmvlies en perineum
• bij gewenste screening op dragerschap van S. aureus (bv. recidiverende impetigo of furunculose): neuskweek
• bij twijfel over het bestaan van een abces: wacht 1-2 dagen af of verricht een proefaspiratie of punctie (eventueel echografie)

Het gebruik van een woodlamp om erythrasma aan te tonen wordt niet aanbevolen.

Verhoogd risico op MRSA

Een verhoogd risico op een infectie met MRSA hebben patiënten die:

• < 2 maanden geleden > 24 uur opgenomen of geopereerd zijn geweest in een buitenlands ziekenhuis
• komen van een afdeling of unit waar MRSA heerst
• beroepsmatig nauw contact hebben met levende varkens of vleeskalveren
• een bekend dragerschap voor MRSA hebben
• < 2 maanden in een asielzoekerscentrum hebben gewoond

Bij een huidinfectie veroorzaakt door MRSA: overleg met de medisch microbioloog of internist-infectioloog. Zie de SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers.

Risicogroepen

Een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop door verminderde afweer hebben onder andere patiënten met:

• onbehandelde hiv-infectie, multiple sclerose
• transplantatie (orgaan/stamcel/beenmerg), (hematologische) maligniteit, asplenie
• gebruik van immunosuppressiva of cytostatica
• intraveneus drugsgebruik

Verhoogd risico op endocarditis: voorgeschiedenis van endocarditis, hartklepprothesen, aangeboren hartklepafwijkingen.

Verhoogd risico op infectie van een gewrichtsprothese: prothese < 2 jaar oud; of prothese > 2 jaar in combinatie met een voorgeschiedenis van een geïnfecteerde prothese, reumatische gewrichtsaandoening of hemofilie.

Deze risicogroepen bepalen of antibioticaprofylaxe bij incisie van een abces nodig is.

Spoed en verwijscriteria

Verwijs met spoed naar de medisch specialist bij:

• een diepe bacteriële huidinfectie met algemene ziekteverschijnselen of snelle progressie van het erytheem bij een patiënt met verminderde afweer
• een diepe bacteriële huidinfectie in de buurt van medische implantaten (drains, shunts)
• (vermoeden van) orbitale cellulitis
• (vermoeden van) necrotiserende wekedeleninfectie (onevenredig veel pijn bij ontsteking en/of wond)

Verwijs naar de (plastisch) chirurg bij een panaritium, karbunkel, perianaal abces en acuut pilonidaal abces.

Algemene voorlichting en hygiëne

• Geef uitleg over de ontstaanswijze en het beloop.
• Hygiëneadviezen:
  • regelmatig handen wassen met zeep en goed drogen; nagels kort knippen
  • eigen handdoek gebruiken en deze dagelijks verschonen
  • contact met de aangedane huid vermijden
• Baden of een nat verband zijn niet zinvol voor de behandeling van een bacteriële huidinfectie. Het verweken van korsten of verkleefde wondranden kan wel nuttig zijn. Een pussende wond kan met een absorberend verband verbonden worden.
• Bij diepe infecties: belasting van het aangedane lichaamsdeel beperken bevordert waarschijnlijk de genezing.
• Adviseer bij een (vermoede) stafylokokken-, streptokokken- of MRSA-infectie bij een patiënt die in de voedingsindustrie of gezondheidszorg werkt, contact op te nemen met de bedrijfsarts.
• Verwijs naar de patiënteninformatie op Thuisarts, bijvoorbeeld Wondroos of Krentenbaard.

Beleid bij abces

Algemeen beleid bij een (beginnend) abces, inclusief een geïnfecteerde atheroom- of epitheelcyste. Zie voor specifieke lokaties furunkel, paronychia, perianaal abces en acuut pilonidaal abces.

• Bij afwezigheid van pus of fluctuatie: leg uit dat 1-2 dagen wachten nodig is voordat incisie zinvol is; geef zo nodig pijnstilling (zie NHG-Standaard Pijn).
• Bij een vastgesteld abces (fluctuatie) zijn incisie en drainage geïndiceerd.
  • Beoordeel eerst of het abces met lokale anesthesie voldoende verdoofd kan worden; verwijs bij twijfel naar de chirurg.
  • Verdoof de huid; maak op basis van inwerktijd een keuze:
    chloorethylspray (direct), lidocaïne/prilocaïne-infiltratie (10 min), lidocaïne/tetracaïne (30 min) of lidocaïne/prilocaïnecrème onder occlusie (60 min).
  • Maak een ruime incisie en druk het abces goed leeg. Een drain achterlaten heeft waarschijnlijk geen effect op de genezing.
  • Controleer de wond na 1 dag; treedt er geen genezing op, dan gaat het mogelijk om een uitgebreider of dieper abces en is verwijzing naar de chirurg aangewezen.

Antibioticadoseringen

Doseringen per antibioticum (uit M68, tabel 3). De afzonderlijke aandoeningenpagina's verwijzen hiernaar. Kinderdoseringen ontbreken bij infecties die zelden of nooit bij kinderen voorkomen. De doseringen zijn geschikt voor een matig-ernstige huidinfectie.

• Flucloxacilline:
  • volwassenen 500 mg 4 dd
  • kinderen 40 mg/kg/dag in 3 giften (max 1500 mg/dag)
• Amoxicilline/clavulaanzuur:
  • volwassenen 500/125 mg 3 dd
  • kinderen 40/10 mg/kg/dag in 3 giften (max 1500/375 mg/dag)
• Feneticilline:
  • volwassenen 500 mg 3 dd
  • kinderen < 2 jaar: 125 mg 3 dd; 2-10 jaar: 250 mg 3 dd; ≥ 10 jaar: 500 mg 3 dd
• Claritromycine:
  • volwassenen 500 mg 2 dd
  • kinderen 15 mg/kg/dag in 2 giften (max 1000 mg/dag)
• Clindamycine:
  • volwassenen 600 mg 3 dd
  • kinderen 20 mg/kg/dag in 3 giften (max 1800 mg/dag)
• Doxycycline:
  • volwassenen 100 mg 1 dd (1e dag 200 mg)
  • kinderen < 8 jaar: niet geven;
    ≥ 8 jaar en < 50 kg: 2 mg/kg/dag 1 dd (1e dag 4 mg/kg);
    ≥ 50 kg: 100 mg 1 dd (1e dag 200 mg)