Delier

Kernpunten

• Een delier wordt uitgelokt door één of meer somatische stoornissen;
  het is multifactorieel bepaald. Onderzoek naar en behandeling van de oorzaken staan centraal.
• Denk aan delier bij een bewustzijnsverandering met aandachtsstoornis, incoherent denken of desoriëntatie die in uren tot dagen ontstaat en over het etmaal fluctueert.
• Kwetsbare ouderen en patiënten met dementie hebben een sterk verhoogd risico; bij dementie kan plotseling toenemende verwardheid óók zonder duidelijke fluctuaties op een delier duiden.
• Een goede heteroanamnese is essentieel: de anamnese van de patiënt zelf is door de wisselende toestand onbetrouwbaar.
• Drie verschijningsvormen: hyperactief (onrustig), hypoactief (stil, vaak gemist) en gemengd; bij ouderen is de gemengde vorm het meest frequent.
• Beïnvloedbare uitlokkers: medicatie, ondervoeding, dehydratie, slaapdeprivatie, immobiliteit, pijn, urineretentie/obstipatie, infectie, visus- en gehoorbeperking.
• Niet-medicamenteus beleid (veilige omgeving, oriëntatie, continuïteit van zorg) is de basis; medicamenteus alleen op indicatie.
• Indien medicamenteuze symptoombestrijding nodig is, is haloperidol het middel van eerste keus, behalve bij de ziekte van Parkinson en 'Lewy body'-dementie.
• Therapeutisch doel:
  • opheffen van het delier door de onderliggende somatische oorzaak op te sporen en te behandelen.
  • veiligheid van patiënt en omgeving waarborgen; complicaties (vallen, dehydratie, decubitus) voorkomen.
  • lijden door angst, achterdocht, hallucinaties en motorische onrust tot een acceptabel niveau verlichten.
  • mantelzorger ondersteunen en een recidief zo veel mogelijk voorkomen.

Klinisch beeld

Een delier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld dat zich kenmerkt door:

• aandachtsstoornis (verminderd vermogen de aandacht te richten, vast te houden of te wisselen)
• bewustzijnsstoornis (gedaald bewustzijn of gedaald besef van de omgeving)
• acuut begin (uren tot dagen) en een over het etmaal fluctuerend beloop, doorgaans 's avonds en 's nachts nadrukkelijker
• verandering in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal) of waarnemingsstoornissen (hallucinaties), niet beter verklaard door een pre-existente dementie
• mogelijk (paranoïde) wanen

Verschijningsvormen

Diagnostiek

Een delier duidt altijd op onderliggende somatiek en is multifactorieel. Een uitgebreide (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek zijn nodig om zowel de diagnose te stellen als de onderliggende pathologie op te sporen.

Signalering

Belangrijke signalen, vaak door naasten gemeld, zijn dat de patiënt zich plotseling 'niet zichzelf voelt' of in korte tijd veranderd is:

• niet kunnen volgen van een gesprek, vaak herhalen, staren, summier oogcontact
• niet helder denken, vreemde associaties, van de hak op de tak springen
• veranderd slaap-waakritme: slaperig overdag, onrustig 's nachts, levendige dromen, verward bij ontwaken
• angstig, rusteloos, emotioneel labiel of snel geïrriteerd
• desoriëntatie en waarnemingsstoornissen

Is dit een delier? (CAM)

Anamnese en heteroanamnese

• Bij verminderd bewustzijn is een betrouwbare anamnese van de patiënt vaak niet mogelijk; verzamel aanvullende gegevens via naasten/verzorgers die de patiënt goed kennen.
• Benader de patiënt rustig en stel korte, liefst gesloten vragen.
• Omdat het beeld op 'goede momenten' gemist kan worden, kan herhaald beoordelen nodig zijn.

DOS-screening

Verpleegkundigen in de tweede lijn gebruiken vaak de DOS-schaal als screeningsinstrument. De huisarts moet een gerapporteerde score kunnen interpreteren.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Voer gericht lichamelijk onderzoek uit om de oorzaak op te sporen. Meet en beoordeel onder andere:

• algemene indruk, tekenen van hypoxie, hydratietoestand
• temperatuur, bloeddruk en polsfrequentie
• auscultatie hart en longen
• buikonderzoek met aandacht voor een overvulde blaas (eventueel katheteriseren)
• neurologische uitvalsverschijnselen; tekenen van letsel, fractuur of pijn

Onderzoek 'aan het bed': glucosespiegel, nitriettest en zuurstofsaturatie (bij dyspneu).

Breid uit met laboratoriumonderzoek als het bedside-onderzoek onvoldoende verklaring biedt: BSE/CRP, Hb/Ht, leukocyten, TSH, creatinine (voor eGFR), natrium, kalium, calcium (vooral bij bedlegerigheid of vermoeden van botmetastasen) en ALAT. Gericht uitbreiden (ECG, X-thorax, vitamine B1/ B12, foliumzuur, geneesmiddelspiegels) op indicatie.

Uitlokkende factoren nalopen

Differentiaaldiagnose

Het onderscheid met dementie en depressie is lastig door overlappende symptomen; de beelden kunnen ook samengaan.

Behandeling

Het beleid steunt op drie pijlers: behandeling van de oorzakelijke factoren, een veilige omgeving creëren, en zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding.

Behandeling van de oorzaken

• Beperk medicatie tot het noodzakelijke minimum; in overleg met de voorschrijvend specialist dosis verlagen, staken/afbouwen of vervangen door een minder delierinducerend alternatief.
• Vermijd combinaties van middelen uit dezelfde geneesmiddelgroep.
• Behandel andere somatische oorzaken volgens de betreffende NHG-Standaarden.

Veilige omgeving en communicatie

Medicamenteuze symptoombestrijding

Haloperidol (eerste keus)

• Geef bij voorkeur haloperidol 0,5-1,5 mg 2 dd oraal, gedurende maximaal 1 week.
• Start laag en bouw zo nodig geleidelijk op; effect verschilt sterk per persoon en is niet voorspelbaar uit leeftijd, gewicht of ernst.
• Toedieningsvormen: tabletten 1 mg en 5 mg; druppelvloeistof 2 mg/ml (1 druppel = 0,1 mg, buccaal toe te dienen). Intramusculair is pijnlijk; intraveneus kan de QTc-tijd verlengen.
• Contra-indicaties: ziekte van Parkinson, 'Lewy body'-dementie, en delier door alcohol- of benzodiazepineonttrekking.
• Bouw na maximaal 1 week af: start de afbouw zodra de patiënt 2 maal achtereen een goede nachtrust had; halveer de dosis elke 2 dagen en stop 2 dagen nadat een dosis van 1 mg/dag is bereikt.

Crisissituatie of blijvende onrust

• Overweeg in een crisissituatie kortdurend een hogere dosis haloperidol, tot maximaal 10 mg/24 uur; evalueer (telefonisch) elk uur de onrust/angst.
• Blijft de patiënt ondanks de maximale dosis erg onrustig, voeg dan kortdurend een benzodiazepine toe: bij voorkeur lorazepam 0,5-2 mg oraal of parenteraal per 2 uur. Bouw de benzodiazepine weer als eerste af zodra de patiënt tot rust is gekomen.

Onttrekkingsdelier

Controles

Verricht in de eerste dagen dagelijkse controles:

• beoordeel de deliersymptomen; observaties van verzorgers/familie zijn door de fluctuaties van groot belang
• vervolg het beloop van de onderliggende ziekte
• wees alert op complicaties: ondervoeding, dehydratie, immobiliteit, vallen, urineretentie, incontinentie, decubitus, contracturen
• wees alert op pijn en pijnbeleving als (mede)oorzaak
• evalueer de belasting van de mantelzorger en de noodzaak van aanvullende zorg

Pas de medicamenteuze behandeling aan of verricht nadere diagnostiek als het delier niet opklaart. Zorg voor een goede overdracht naar de huisartsenpost voor de avond-, nacht- en weekenddiensten.

Verwijscriteria en consultatie

Indicaties voor consultatie of verwijzing (specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater, internist of ouderenpsychiater) zijn:

• onvoldoende onderzoeks-, behandel- of verzorgingsmogelijkheden of onvoldoende veiligheid in de thuissituatie
• onvoldoende effect van de ingestelde behandeling
• noodzaak om medicamenteuze symptoombestrijding > 1 week te continueren
• patiënten met de ziekte van Parkinson of 'Lewy body'-dementie (overleg met de behandelend specialist)

Nazorg

Het doormaken van een delier is voor patiënt én naasten stressvol; een delier is geassocieerd met een verhoogd risico op depressie en angst.

• Bespreek na het opklaren de gebeurtenissen, herinneringen en emoties met patiënt en mantelzorger(s); dit helpt verwerken en bevordert vroege herkenning van een volgende episode.
• Adviseer bij opnieuw optreden van vergelijkbare symptomen direct contact op te nemen.
• Verricht bij restverschijnselen gericht aanvullend onderzoek (zoals MMSE).
• Vermeld een doorgemaakt delier duidelijk in het dossier en bij een eventuele nieuwe ziekenhuisopname.

Preventie van recidief

Wees bij patiënten die eerder een delier doormaakten alert op een recidief bij een volgende stress- of ziekte-episode. Richt de zorg op het beperken van risicofactoren:

• optimaliseer oriëntatie en vertrouwdheid: bekende verzorgers, klok/kalender, goede verlichting, werkende bril en hoortoestel
• optimaliseer de behandeling: beperk anticholinerge medicatie, behandel pijn, voorkom iatrogene infecties (vermijd onnodige katheters)
• optimaliseer de lichamelijke conditie: vochtinname, obstipatie tegengaan, adequate voeding en mondhygiëne, slaap en regelmaat, mobilisatie

Behandeling in de palliatieve fase

Het beleid komt grotendeels overeen met dat in andere levensfasen, met enkele aandachtspunten:

• wees extra alert op prodromale delierverschijnselen om een crisissituatie te voorkomen
• haloperidol blijft middel van eerste keus, hier met een maximum van 20 mg/24 uur en zonder beperking in de duur
• voeg bij persisterende onrust kortdurend een benzodiazepine toe; bij patiënten die niet kunnen slikken lorazepam 1-2 mg, zo nodig elke 6 uur
• overweeg consultatie van een consulent palliatieve zorg; bij persisteren ondanks maximale behandeling kan in samenspraak palliatieve sedatie aan de orde zijn
• er is onvoldoende bewijs om bij een hypoactief delier methylfenidaat aan te bevelen

Casustoets

Verwante leerstof

• E-learning: Farmacotherapie van het delirium — tweedelijn / hospital perspectief, met CBO-behandelalgoritme, haloperidol-doseringen en casuïstiek