Pseudokroep

Kernpunten

• Pseudokroep (laryngitis subglottica) is een virale bovensteluchtweginfectie met zwelling
  van de larynx- en tracheamucosa → bovensteluchtwegobstructie.
• Para-influenzavirus veroorzaakt circa 75% van de gevallen.
• Klinisch: blafhoest, inspiratoire stridor, heesheid en eventueel dyspneu;
  vaker 's nachts en bij stress van het kind.
• Komt vooral voor bij kinderen < 6 jaar; meestal onschuldig (< 5% opgenomen).
• Onderscheid drie niveaus: mild / matig-ernstig / ernstig; dit bepaalt het beleid.
• Bij matig-ernstige pseudokroep: éénmalig dexamethasondrank oraal (off-label) eerste keus.
• Bij ernstige pseudokroep: ambulance (A0/A1-urgentie), zuurstof, dexamethason of
  budesonide-verneveling. Geen vernevelde adrenaline.
• Therapeutisch doel:
  • snel verminderen van de luchtwegobstructie en stridor bij matig-ernstige en ernstige
    pseudokroep, binnen 30 minuten tot effect waarneembaar.
  • voorkomen van ziekenhuisopname (~ 5%) en respiratoir falen; rust en geruststelling
    van kind en ouders houden de obstructie laag.
  • bij milde pseudokroep: voorlichting en natuurlijk beloop afwachten; geen onnodige
    medicalisering.

Epidemiologie

• Incidentie ICPC R77 (waaronder pseudokroep en acute epiglottitis): 31 per 1000 kinderen
  < 1 jaar; 23 per 1000 persoonsjaren bij kinderen van 2 tot 4 jaar.
• Vaker bij jongens dan meisjes.
• Vooral in herfst en winter (oktober tot en met december ~ 35%).

Etiologie

• Para-influenzavirus is de meest voorkomende verwekker (~ 75%).
• Daarnaast RS-virus, humaan metapneumovirus, influenza-, adeno- en (seizoens-)coronavirus,
  Mycoplasma pneumoniae.
• Door ontsteking en oedeem ontstaat zwelling van de subglottische mucosa; de kraakbeenringen
  beperken expansie naar buiten, waardoor zwelling naar het lumen drukt.

Klinisch Beeld

Kenmerkende verschijnselen:

• blafhoest ('zeehondenhoest'): onmiskenbaar voor wie 't één keer gehoord heeft;
  ouders herkennen 'm soms eerder dan de huisarts
• inspiratoire stridor
• heesheid
• dyspneu door bovensteluchtwegobstructie

Klachten zijn vaak erger 's nachts (slijmvliesoedeem neemt toe in horizontale houding) en bij stress (huilen, agitatie verergert obstructie via verhoogde luchtstroomweerstand). Daarom: hoe rustiger het kind, hoe ruimer de luchtweg.

Beloop

• Meestal mild; klachten duren ongeveer 48 uur, ergste piek vaak in de eerste nacht.
• < 5% van de kinderen met pseudokroep wordt opgenomen; van hen wordt 1 tot 3% geïntubeerd.
• Voor ouders ziet pseudokroep er ronduit beangstigend uit (stridor in een paniekerig kind
  hoort niet bij "gewoon hoesten"). Het beloop is niettemin meestal gunstig. Een grote rol
  van de huisarts is dus geruststellen én ouders leren wat in een volgende nacht te doen.

Risicofactoren

Geen specifieke risicofactoren voor pseudokroep bekend. Hanteer de algemene risicofactoren voor een ernstig beloop bij acuut hoesten (zie Luchtweginfectie → Risicofactoren).

Diagnostiek

Spoed

Bij twijfel over klinische stabiliteit: gebruik ABCDE. Bij ABCDE-instabiliteit: raadpleeg de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.

Aanvullend Onderzoek

Aanvullend onderzoek naar verwekkers (para-influenzavirus) heeft geen consequenties voor het beleid en wordt niet aanbevolen.

Evaluatie

Maak onderscheid tussen milde, matig-ernstige en ernstige pseudokroep:

Behandeling

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

Milde pseudokroep

• Het natuurlijke beloop is meestal gunstig; klachten nemen in de regel binnen enkele uren af.
• Geen bewijs dat het inademen van vochtige lucht (stoom) helpt.
• Afleiding zoeken en daarmee rust creëren helpt mogelijk wel.
• Verwijs naar thuisarts.nl.

Matig-ernstige en ernstige pseudokroep

• Behandeling kan klachten verminderen.
• De ergste klachten duren meestal 48 uur.

Medicamenteuze behandeling

Milde pseudokroep

• Wees terughoudend met corticosteroïden: kleine kans op verbetering, wel kans op bijwerkingen.

Matig-ernstige pseudokroep

Geef éénmalig corticosteroïden (off-label).

Praktische uitvoering:

• Dexamethasondrank oraal heeft de voorkeur vanwege toedieningsgemak.
• Budesonide-verneveling is tweede keus indien dexamethasondrank niet beschikbaar is:
  • geef 6 tot 8 liter zuurstof/minuut om de vloeistof te vernevelen
  • kan worden aangesloten op een vernevelmasker
• Buccale dexamethasoninjectievloeistof indien drank of verneveling niet mogelijk is:
  • dien via een spuitje toe in de wangzak (sneller effect; bittere smaak wordt minder snel
    uitgespuugd)
  • let op glassplinters na het breken van de ampul
• Geef geen budesonide per voorzetkamer en geen dexamethason intramusculair.
• Evalueer zo nodig het effect na 30 minuten. Werking begint dan; verdere verbetering daarna nog mogelijk.
• Overweeg een recept mee te geven voor een tweede gift dexamethasondrank voor de volgende nacht
  indien het kind in de eerste nacht bij de huisarts komt en ouders de ernst goed kunnen inschatten
  (bv. omdat het kind het al eerder heeft gehad).

Ernstige pseudokroep

• Geef zuurstof indien beschikbaar (zie NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties).
• Geef dexamethasondrank oraal; indien orale toediening niet mogelijk: budesonide per
  vernevelaar of dexamethasoninjectievloeistof buccaal. Doseringen: zie tabel hierboven.
• Verneveling van adrenaline wordt door de werkgroep niet aanbevolen voor de
  huisartsenpraktijk. Het effect (kroepscore-daling 30 minuten na vernevelen) komt uit
  ziekenhuissetting met cardiale bewaking; adrenaline is bovendien niet geregistreerd voor
  pseudokroep. In het Landelijk Protocol Ambulancezorg is adrenaline-verneveling wel
  opgenomen bij dreigend respiratoir falen, met direct transport naar het ziekenhuis.
• Geen stoominhalatie: zonder bewijs, en bij heet water kans op brandwonden. Wat wel
  helpt is rust creëren (afleiding, ouder dichtbij), niet de vochtige lucht zelf.

Controles

• Controleer een kind afhankelijk van de ernst van de klachten.
• Vraag ouders in ieder geval direct contact op te nemen bij:
  • verergering van de klachten
  • sufheid
  • zwak, continu of ontroostbaar huilen, of kreunen
  • kortademigheid of stridor
  • onvoldoende drinken (< 50% van de voeding) of > 12 uur niet plassen
  • hoorbare ademhaling met kwijlen

Verwijscriteria

Kinderarts, direct

• stridor bij zuigeling < 6 maanden
• matig-ernstige pseudokroep waarbij corticosteroïden onvoldoende verbetering geven of niet
  mogelijk zijn (bv. bij braken)
• ernstige pseudokroep (alle leeftijden)