IJzergebreksanemie

Kernpunten

• Diagnose ijzergebreksanemie (IJG) steunt op MCV én ferritine samen — niet langer MCV alleen.
• IJG bij: verlaagd MCV én verlaagd ferritine; óf normaal/verlaagd MCV met ferritine < 100 microg/l bij chronische ziekte of recente infectie + verlaagd ijzer en verhoogd transferrine.
• Ferritine < 15 microg/l bevestigt, > 100 microg/l sluit IJG uit; 15-100 microg/l is grijs gebied.
• Bij premenopauzale vrouw met anemie door hevig menstrueel bloedverlies en bij kind met lichte anemie na recente infectie: geen aanvullend onderzoek nodig.
• Bij mannen > 50 jr en vrouwen > 50 jr zónder hevig menstrueel bloedverlies: gastroscopie en/of coloscopie ter uitsluiting GI-maligniteit.
• Eerste keus: ferrofumaraat oraal. Adolescenten en volwassenen: 200 mg 2× per week intermitterend. Kinderen < 12 jr: 3 mg/kg 1 dd.
• Hb-stijging bij adequate suppletie: ≥ 0,5 mmol/l per week. Controle na 4 weken en bij verwachte normalisatie.
• Na normalisatie Hb: ferrofumaraat 8-12 weken continueren (eventueel halve dosis) om ijzervoorraad aan te vullen.
• Parenteraal ijzer is uitzondering — alleen bij slikproblemen, therapie-ontrouw of onvoldoende effect van oraal; intraveneus uitsluitend in 2e lijn.
• Therapeutisch doel:
  • onderliggende oorzaak achterhalen en zo mogelijk behandelen;
    bij patiënten > 50 jr zonder hevig menstrueel bloedverlies een GI-maligniteit uitsluiten.
  • Hb normaliseren met orale ijzersuppletie —
    verwachte stijging ≥ 0,5 mmol/l per week, controle na 4 weken,
    klachten (vermoeidheid, dyspnoe d'effort, duizeligheid) verminderen tot patiënt weer naar tevredenheid functioneert.
  • na Hb-normalisatie de ijzervoorraad aanvullen door ferrofumaraat 8-12 weken te continueren,
    zo recidief voorkomen — zonder ijzerstapeling te induceren.

Klinisch beeld

Epidemiologie

• Incidentie anemie in huisartsenpraktijk: 8,6 per 1000 patiënten/jaar; bij de helft is het IJG (4,3 per 1000/jaar).
• Vrouwen krijgen de diagnose ongeveer 4× zo vaak als mannen, met name in de leeftijd 15-50 jr.
• Bij vrouwen in de reproductieve fase: meestal hevig menstrueel bloedverlies of verhoogde behoefte tijdens zwangerschap (oplopend tot 12-15 mg/dag in derde trimester).
• Bij vrouwen na de menopauze en bij mannen: vaak chronisch GI-bloedverlies.
• GI-oorzaak van onverklaarde IJG stijgt met leeftijd: 45-65 jr ~11%, 65-74 jr ~20%, ≥ 75 jr ~30%.

Pathofysiologie

• Normaal komt ~15 mg ijzer per dag via voeding binnen; 5-10% wordt geabsorbeerd in duodenum en proximaal jejunum, oplopend tot 30% bij deficiëntie.
• Dagelijks verlies van ≥ 10 ml bloed (5 mg ijzer) leidt tot een negatieve ijzerbalans.
• Gebrekkige voeding is zelden de oorzaak.
• Ferritine = opslageiwit; correleert goed met ijzervoorraad, behalve bij acute infecties of ontstekingsprocessen (acutefasereactie kan ferritine vals-normaal of verhoogd maken).
• Transferrine = transporteiwit; stijgt bij ijzertekort.

Symptomen

Klachten zijn vaak vaag en algemeen:

• vermoeidheid
• kortademigheid bij inspanning
• duizeligheid, hoofdpijn
• algemene malaise, zwakte
• bleekheid
• hartkloppingen
• koude handen en voeten
• tintelingen in voeten

Tekenen van langer bestaand weefselijzertekort (zelden, en afwezigheid sluit IJG niet uit):

• glossitis, cheilitis, papillaire atrofie van de tong
• lepelnagels (koilonychie), broze, brokkelige nagels

Referentiewaarden Hb

Diagnostiek

Anamnese

Bij vrouw in reproductieve fase: vraag eerst naar hevig menstrueel bloedverlies. Verklaart dit de anemie, dan zijn aanvullende vragen vaak overbodig.

Stel anders gerichte vragen voor:

Mogelijke ijzergebreksanemie

• Recent bloedverlies (plaats, ernst, inclusief bloeddonaties).
• Bij > 50 jr (arbitrair), ter opsporing GI-maligniteit:
  • algehele malaise of onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (5% binnen 1 mnd of 10% binnen 6 mnd)
  • maagklachten, haematemesis, aanhoudend braken, slikpijn, melaena
  • buikklachten, rectaal bloedverlies of bloed bij ontlasting, veranderd defecatiepatroon
  • colorectale maligniteit bij eerstegraads familieleden < 70 jr

Mogelijke andere oorzaak

• B12-/foliumzuurdeficiëntie: voedingspatroon (veganisme, alcoholmisbruik), opnameprobleem (IBD, maag-/darmresectie), metformine of PPI.
• Chronische ziekte of infectieziekte in afgelopen maand.
• Hemoglobinopathie: afkomst (Middellandse Zee, Afrika, Azië, Midden-Oosten, Caraïben) of familieleden met hemoglobinopathie.

Lichamelijk onderzoek

• Buikonderzoek (inspectie, auscultatie, palpatie) bij vrouwen > 50 jr zonder hevig menstrueel bloedverlies en mannen > 50 jr met anemie en anamnestische maag-/buikklachten; rectaal toucher bij buikklachten.
• Let op icterus, vergrote lymfeklieren (hals, oksels, liezen), vergrote lever of milt, algehele malaise/gewichtsverlies.
• Inspectie tong en nagels bij vermoeden langer bestaand ijzertekort.

Aanvullend onderzoek

Niet zinvol bij:

• vrouw in reproductieve fase met hevig menstrueel bloedverlies + anemie
• kind met lichte anemie (Hb ≥ 6,0 mmol/l) ná infectie in voorafgaande maand

In alle andere gevallen: minimaal Hb, MCV, ferritine. Vraag gericht aan op basis van anamnese:

Veel laboratoria bieden een reflexdiagnostiekpakket 'anemiediagnostiek' — informeer regionaal naar inhoud en timing.

Evaluatie — wanneer is het ijzergebreksanemie?

Er is IJG bij:

• verlaagd MCV én verlaagd ferritine, of
• normaal of verlaagd MCV bij patiënten die
  • een aandoening hebben die anemie door chronische ziekte kan veroorzaken, of
  • in afgelopen maand een infectieziekte hebben doorgemaakt, én een ferritine binnen het normale bereik maar < 100 microg/l, met verlaagde ijzer- en verhoogde transferrineconcentratie.

Vervolgdiagnostiek — oorzaak opsporen

Behandel waar mogelijk de onderliggende oorzaak (uitgangspunt van de standaard).

Indicaties gastroscopie en/of coloscopie

• Vrouwen > 50 jr (arbitrair) met IJG zónder hevig menstrueel bloedverlies.
• Mannen > 50 jr (arbitrair) met IJG.

Volgorde:

• Bij maagklachten: eerst gastroscopie.
• Zonder maagklachten: eerst coloscopie (maligniteit zit vaker in colon); bij geen oorzakelijke afwijkingen alsnog gastroscopie.
• X-colon en FOBT hebben géén toegevoegde waarde bij vastgestelde anemie.
• Bij eerdere negatieve coloscopie in het kader van bevolkingsonderzoek darmkanker, of nieuwe IJG-diagnose: overleg met mdl-arts.

Mannen < 50 jr en vrouwen < 50 jr zonder hevig menstrueel bloedverlies

Geen standaardbeleid; consulteer zo nodig een internist.

Behandeling

Voorlichting

• Leg uit: meestal gaat het om ijzertekort door bloedverlies; eerst oorzaak achterhalen en zo mogelijk behandelen.
• Gebrekkige voeding is zelden de oorzaak. Geef desgewenst informatie over ijzerrijke voeding of verwijs naar diëtist.
• Wijs op informatie op thuisarts.nl (gebaseerd op deze standaard).
• Bij hemoglobinopathie (thalassaemia minor, sickle-cell trait): ijzer geven heeft géén zin tenzij ijzergebrek is bewezen — risico op ijzerstapeling.

Medicamenteus — orale ijzersuppletie

Eerste keus: ferrofumaraat (tablet, eventueel suspensie). Voorkeur boven ferrochloride-drank en ferrogluconaat-bruistablet vanwege kosten en minder tandverkleuring. Drogist-ijzer bevat slechts 7,5-20 mg elementair ijzer per tablet en is ongeschikt voor behandeling.

Doseringen

Volwassenen en adolescenten (12-18 jaar) — intermitterend:

/**
 * IJzergebreksanemie — volwassene/adolescent.
 * Intermitterend regime: zelfde Hb-stijging, betere absorptie (hepcidine),
 * en minder GI-bijwerkingen dan dagelijks.
 */
R/ ferrofumaraat tablet 200 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 2 dd per week 1 tablet, 's ochtends nuchter innemen

#! controle Hb na 4 weken — verwacht ≥ 0,5 mmol/l/week stijging
# bij maagdarmklachten: lagere dosis of na de maaltijd

Kinderen < 12 jaar — ferrofumaraat 3 mg/kg, 1 dd:

Zwangeren: zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode.

Gebruiksadviezen ferrofumaraat

• Niet binnen 2 uur vóór of 4 uur ná koffie, thee of melkproducten — die verminderen de resorptie.
• Suspensie met een rietje tot achter de tanden innemen i.v.m. tandverkleuring.
• Bij maagdarmklachten (obstipatie 1-10%, diarree < 1%): na de maaltijd innemen, of starten met lagere dosis en geleidelijk ophogen.
• Orale ijzerpreparaten geven zwarte verkleuring van feces — dit kan melaena maskeren.

Interacties

Scheid ijzer 2 uur vóór of 4 uur ná deze middelen (absorptie ijzer of co-medicatie kan met ~70% afnemen):

• antacida, calciumzouten, melkproducten
• thyreomimetica (levothyroxine)
• bisfosfonaten
• chinolonen, tetracyclines
• levodopa, methyldopa
• H2-receptorantagonisten, protonpompremmers

Andere orale ijzerpreparaten

Parenterale ijzersuppletie

Overweeg alleen bij:

• slikproblemen of onvoldoende therapietrouw,
• als orale toediening niet effectief is gebleken, of
• ook bij lagere dosering niet wordt verdragen.

Intraveneus uitsluitend in de 2e lijn — verwijs naar internist, kinderarts of geriater.

Beschikbare preparaten:

• ferrioxidesaccharaat (i.v.)
• ijzer(III)carboxymaltose (i.v.)
• ijzer(III)derisomaltose (i.v.)
• ijzerdextrancomplex (i.m.; pijnlijk, lokale complicaties mogelijk)

Controles

• Hb-controle na 4 weken en op het moment dat het Hb genormaliseerd zou moeten zijn.
• Verwachte stijging: ≥ 0,5 mmol/l per week bij adequate dosering, inname en absorptie.
• Na normalisatie Hb: continueer ferrofumaraat 8-12 weken om ijzerreserves aan te vullen — dosering mag de helft zijn van de behandeldosis.
• Ferritine tijdens therapie monitoren is niet aanbevolen (geen toegevoegde waarde).

Bij uitblijvend of te traag herstel

Overweeg:

• niet-adequate inname (te kort voor/na koffie, thee, melk; niet 's ochtends)
• interacties (zie Interacties)
• foutieve diagnose — heroverweeg (Aanvullend onderzoek)
• onderliggende aandoening — malabsorptie of blijvend bloedverlies (carcinoom)

Voer in dat geval aanvullende diagnostiek uit (zie Vervolgdiagnostiek).

Verwijzen of consulteren

Verwijs naar internist of kinderarts bij:

• uitblijvend herstel van een gebreksanemie ondanks adequate suppletie
• indicatie voor intraveneuze ijzertoediening

Verwijs naar mdl-arts of internist bij:

• patiënten > 50 jr met IJG voor gastroscopie/coloscopie, als deze onderzoeken niet in eigen beheer mogelijk of gewenst zijn

Overleg met internist of hematoloog:

• bij patiënten > 50 jr met anemie door chronische aandoening waarbij lab geen uitsluitsel geeft of IJG mede oorzaak is
• wanneer gastroscopie/coloscopie in eigen beheer geen afwijkingen toont die de IJG verklaren

Transfusie-indicatie

Overweeg verwijzing voor bloedtransfusie (4-5-6-regel) bij:

• Hb < 5 mmol/l
• Hb < 6 mmol/l met beperkte cardiopulmonale compensatie of risicofactoren

Weeg in overleg met internist mee: leeftijd, comorbiditeit, aanwezigheid klachten, (vermoedelijke) oorzaak en wensen van de patiënt.

Buiten de scope

• Anemie door acuut bloedverlies (trauma, postoperatief, post partum).
• Anemie tijdens zwangerschap zonder vermoeden van een niet-zwangerschapsgerelateerde oorzaak → NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode.
• Beleid bij hemoglobinopathie (m.u.v. dragerschapsonderzoek en advies geen ijzer te starten).
• Anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie — wel onderdeel van de NHG-Standaard Anemie, niet van deze pagina.