Wondinfectie

Kernpunten

• Een traumatische wondinfectie wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus; een bijtwondinfectie door de mondflora van mens of dier (vaak meng-infectie).
• Bij een traumatische wondinfectie bij een immuuncompetente patiënt zonder cellulitis of algemene ziekteverschijnselen volstaat een zorgvuldig wondtoilet; antibiotica zijn dan niet nodig.
• Lymfangitis (rode streep) zonder koorts of algemeen ziek-zijn is op zichzelf geen indicatie voor orale antibiotica.
• Een bijtwondinfectie behandel je altijd met een zorgvuldig wondtoilet én orale antibiotica.
• Verwijs of overleg laagdrempelig bij algemene ziekteverschijnselen, verminderde afweer of een ingeschat verhoogd risico op een gecompliceerd beloop.
• Therapeutisch doel:
  • klinisch herstel van de infectie binnen enkele dagen, zonder uitbreiding naar cellulitis, pees, gewricht, bot of systemische ziekte (sepsis).
  • behoud van functie en een acceptabel cosmetisch resultaat van het aangedane lichaamsdeel.
  • gericht antibioticagebruik: wél bij een bijtwondinfectie en bij een gecompliceerde traumatische wondinfectie, níet bij een ongecompliceerde traumatische wondinfectie.

Klinisch beeld

Een wondinfectie herkennen

Een traumatische wondinfectie is herkenbaar aan een enkele centimeters brede, pijnlijke en warm aanvoelende roodheid (erytheem) rond de wond.
Andere kenmerken zijn:

• purulent exsudaat
• lymfangitis (rode streep richting lymfeklieren)
• lymfadenopathie
• cellulitis (zich uitbreidende, onscherp begrensde roodheid met algemene ziekteverschijnselen)

Een oppervlakkige wondinfectie verstoort de wondgenezing, maar geneest doorgaans zonder complicaties.

Verwekkers

Risicofactoren voor infectie

Het infectierisico van een traumatische wond is verhoogd (> 5%) bij:

• diabetes mellitus, vooral slecht ingesteld
• wond aan de onderste extremiteit
• vervuilde wond
• wondlengte > 5 cm
• leeftijd > 75 jaar

Het infectierisico van een bijtwond hangt af van:

• type wond: prikbijtwond (typisch kat) en kneusbijtwond (typisch paard) geven hoger risico
• bron: mens en kat geven hoger risico dan hond
• betrokkenheid van pees, bot of gewricht
• afweerstatus van de patiënt (zie Huidwond → Risicogroepen)

Achtergrondcijfer: het infectierisico is ongeveer 2-5% bij traumatische wonden en 3-18% bij bijtwonden.

Diagnostiek

Anamnese

Vraag bij verdenking op een (bijt)wondinfectie naar:

• koorts, algemeen ziek-zijn en de mate van pijn
• lokalisatie en tijdstip van de verwonding
• beroep, in verband met besmettingsrisico van anderen
• veroorzaker van de beet (soort dier, mens) en mogelijke blootstelling aan een toxine
• infectiestatus van de bron: hepatitis B en C, hiv, rabiës
• plaats van de verwonding (binnen of buiten Nederland, met het oog op rabiës)
• vaccinatiestatus patiënt (tetanus, hepatitis B) en bron (rabiës)

Lichamelijk onderzoek

Beoordeel de ernst van de wondinfectie:

• algemene toestand en mate van ziek-zijn; op indicatie pols en bloeddruk
• begrenzing, mate van zwelling, kleur en warmte
• fluctuatie, purulent exsudaat, korstvorming of necrose
• aanwijzingen voor letsel aan zenuw, pees, gewricht of bot

Stroomdiagram

Figuur 1: Stroomdiagram Traumatische wond of bijtwond. Bron: NHG-Behandelrichtlijn.

Behandeling

Het eerste beslismoment is of een (bijt)wondinfectie naast een wondtoilet ook orale antibiotica nodig heeft. De beslishulp hieronder volgt de richtlijn.

Wondtoilet bij een geïnfecteerde wond

Verricht altijd eerst een wondtoilet, ook als je antibiotica geeft:

• week korsten los, spoel de wond met lauwwarm kraanwater en verwijder débris; gebruik geen ontsmettingsmiddelen in de wond
• verwijder eventuele hechtingen als deze door de infectie en zwelling onder spanning staan; verwijs hiervoor zo nodig naar de chirurg
• dek de wond af met een zalfgaas; ontraad jodium- of honinggazen
• gebruik absorberende wondbedekkers bij veel exsudaat of lekkage
• adviseer de wond na elke verbandwissel te reinigen met water

Traumatische wondinfectie

• Bij een immuuncompetente patiënt zonder cellulitis of algemene ziekteverschijnselen volstaat een zorgvuldig wondtoilet.
• Geef antibiotica bij cellulitis, algemene ziekteverschijnselen of een patiënt uit een risicogroep.
• De keuze is gericht op Staphylococcus aureus, vergelijkbaar met de behandeling van een cellulitis.

Bijtwondinfectie

Behandel een bijtwondinfectie altijd met een zorgvuldig wondtoilet én orale antibiotica.
Verwijs bij een ingeschat verhoogd risico op een gecompliceerd beloop of bij twijfel.

Controles

• Traumatische wondinfectie: controle afhankelijk van de mate van infectie.
• Bijtwondinfectie of cellulitis: controle na 2 dagen én na 10 dagen.
• Instrueer de patiënt contact op te nemen bij uitbreiding van de infectie, algemene ziekteverschijnselen of onvoldoende verbetering na 2 dagen.

Verwijzen of consulteren

Verwijs naar de chirurg bij:

• vermoeden van letsel aan pees, gewricht, zenuw of bot
• een (bijt)wondinfectie met algemene ziekteverschijnselen of verminderde afweer
• onvoldoende verbetering of een gecompliceerd beloop

Overleg met:

• de GGD (arts infectieziektebestrijding) bij rabiësrisico of mogelijke overdracht van hepatitis B, hepatitis C of hiv; zie ook de Landelijke richtlijn Prikaccidenten
• de NVWA bij bijtwonden door wilde of exotische dieren
• het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum bij blootstelling aan een toxine, zoals een slangenbeet

Verwant

• Huidwond: beoordeling en behandeling van de verse wond
• Cellulitis en erysipelas
• Aantekeningen huidinfecties