Nierschade

Kernpunten

• Chronische nierschade (CNS) = gedurende ≥ 3 maanden een eGFR < 60 mL/min/1,73 m² en/of verhoogde albuminurie en/of sedimentafwijkingen; geschat met CKD-EPI, géén leeftijdscriterium.
• Stadiëring langs twee assen: eGFR (G1-G5) en albuminurie (A1-A3); samen bepalen ze een risico-kleurtabel (groen tot rood).
• Nierschade is vooral relevant als complicerende factor bij andere aandoeningen. Ze raakt het voorschrift langs twee assen:
  • farmacokinetisch: renaal geklaarde middelen cumuleren; dosis verlagen, interval verlengen of staken.
  • farmacodynamisch/toxisch: de kwetsbare nier verdraagt nefrotoxische combinaties slechter (de "triple whammy").
• Klassieke afkappunten om paraat te hebben:
  • eGFR < 30: metformine, nitrofurantoïne en NSAID's gecontra-indiceerd/vermijden.
  • eGFR < 45: glucoseverlagend effect van SGLT2-remmers neemt af.
  • bij dehydratie: sick-day rules (tijdelijk staken/halveren).
• RAAS-remmers juist continueren bij lage eGFR (renoprotectief), mét monitoring van eGFR en kalium.
• Therapeutisch doel:
  • progressie van nierschade vertragen en cardiovasculair risico reduceren (bloeddrukbehandeling, RAAS-remming, SGLT2-remmer, leefstijl).
  • geneesmiddel-geïnduceerde schade voorkomen: juiste dosering, vermijden van nefrotoxische combinaties, tijdig staken bij dreigende dehydratie.
  • metabole complicaties (anemie, hyperkaliëmie, acidose, hyperfosfatemie) tijdig herkennen en behandelen.

Klinisch beeld

Chronische nierschade geeft lang weinig of aspecifieke klachten; ze wordt meestal bij laboratoriumonderzoek ontdekt. Naarmate de klaring daalt, falen de homeostatische functies van de nier in een vaste volgorde:

Bij sterk verhoogd ureum (< 20 mL/min) dreigen gastritis, pericarditis, trombopathie en encefalopathie.

Diagnostiek

Herken de nierfunctie tussen de labwaarden: eGFR, serumkreatinine en de albumine-creatinineratio (ACR) in de urine.

eGFR-categorieën (G-stadia)

Albuminurie-categorieën (A-stadia)

G1/G2 heten pas CNS mét albuminurie, sedimentafwijking of structurele schade.

Beleid per stadium (NHG-tabel 1)

eGFR (G) en ACR (A) bepalen samen de risicocategorie en het beleid. Verwijzen betekent naar de internist-nefroloog.

Vanaf de oranje categorie: medicamenteuze behandeling bij bloeddruk ≥ 130/80 mmHg en LDL ≥ 2,6 mmol/L, bij albuminurie (ACR ≥ 3 mg/mmol) met voorkeur voor een RAS-remmer, plus jaarlijkse influenzavaccinatie. Screening op metabole complicaties (fosfaat, kalium, calcium, Hb, 2-4×/jr) alleen bij rood-risicopatiënten die ondanks een verwijsindicatie bij de huisarts onder controle blijven; routinematige PTH-bepaling en behandeling met actief vitamine D worden niet meer aanbevolen.

Bevestig een afwijking pas als CNS na ≥ 3 maanden. Sluit eerst een niet-nefrogene oorzaak van albuminurie uit: urinecontaminatie (bloed, fluor), koorts, urineweginfectie, ontregelde diabetes, manifest hartfalen, zware inspanning of een recent epileptisch insult.

Laboratoriumbepalingen

• schat de eGFR met CKD-EPI, op basis van een selectieve (vaak enzymatische) creatininebepaling; de Jaffé-methode wordt afgeraden.
• bepaal de ACR in de (eerste) ochtendurine. Rapporteert het lab ook losse albumine- en creatinineconcentraties, dan is de ACR leidend.
• laat het urinesediment op dysmorfe erytrocyten en celcilinders door het laboratorium beoordelen (fase-contrastmicroscopie), niet in de eigen praktijk; gebruik een 2e ochtendurine (blaasverblijf 2-4 uur) en lever die binnen 1 uur na productie aan.

Behandeling

De kern is veilig voorschrijven: dosis aanpassen, contra-indicaties respecteren en nefrotoxische combinaties vermijden. Afkapwaarden uit het Farmacotherapeutisch Kompas. Bied nierfunctiebescherming bij jodiumhoudend röntgencontrast vanaf stadium G3b.

Andere veelgebruikte middelen die bij een verminderde nierfunctie dosisaanpassing vragen: lithium, sotalol, amoxicilline/clavulaanzuur en rosuvastatine; volg de HIS-medicatiebewaking en het Farmacotherapeutisch Kompas.

DOAC's bij nierschade

Volgorde van nierafhankelijkheid (hoog naar laag renale klaring): dabigatran, edoxaban, rivaroxaban, apixaban. Reken met de creatinineklaring.

Sick-day rules

Bij intercurrente ziekte met dreigende dehydratie (braken, diarree, koorts, hitte) tijdelijk staken of halveren; juist de middelen die de nier extra belasten of zelf cumuleren. Ezelsbrug SADMANS: sulfonylureumderivaten, ACE-remmers, diuretica, metformine, ARB's, NSAID's, SGLT2-remmers.

Niet-medicamenteus: leefstijl en voeding

Leefstijl is een dragende pijler naast veilig voorschrijven. Stimuleer:

• een gezond gewicht (BMI 20-25; bij ouderen boven 70 jaar BMI 22-28), voldoende beweging en stoppen met roken.
• zoutbeperking tot maximaal 6 g keukenzout per dag: geen zout toevoegen bij de bereiding, industrieel bereide voeding beperken. RAS-remmers werken minder goed bij een hoge zoutinname.

Een eiwitbeperkt dieet is in de eerste lijn niet geïndiceerd. Overweeg verwijzing naar een diëtist bij therapieresistente hypertensie en/of gebruik van een RAS-remmer, voor evaluatie en beperking van de zoutinname.

Samenwerking met de apotheker

• activeer bij eGFR < 60 mL/min/1,73 m² de medicatiebewaking in het HIS (ICPC-code nierinsufficiëntie), geef de actuele eGFR door aan de apotheker en pas zo nodig de dosering van bekende en nieuwe medicatie aan.
• het doorgeven van een eGFR < 50 mL/min/1,73 m² aan de apotheker is sinds 2013 wettelijk verplicht; de apotheker betrekt dit in de medicatiebewaking.
• bepaal bij patiënten ouder dan 70 jaar de nierfunctie vóór het voorschrijven van medicatie die bij een verminderde nierfunctie gecontra-indiceerd is, aanpassing behoeft of de nierfunctie kan verslechteren, als die onbekend is of langer dan een jaar geleden bepaald.
• huisarts en apotheker volgen de doseringsadviezen uit de G-Standaard (HIS/AIS) en het Farmacotherapeutisch Kompas.

Controles

Na start van een RAAS-remmer bij een verminderde nierfunctie:

• na 1-2 weken: eGFR en kalium controleren (geldt bij start onder eGFR < 60).
• een eGFR-daling tot 20% is acceptabel en fysiologisch.
• eGFR-daling > 20%: staken, na 1-2 weken herhalen en denk aan bilaterale nierarteriestenose (verwijzen tweede lijn).
• kalium > 5,5 mmol/L: overleg met de internist-nefroloog over het beleid.
• bij tussentijdse dosisverhoging of langdurig stabiel gebruik: geen extra controle nodig.

Bij stabiele CNS: periodieke controle van eGFR, albuminurie, kalium en de metabole parameters passend bij het stadium.

Verwijzen of consulteren

Verwijs naar of overleg met de internist-nefroloog:

• progressie (twee criteria):
  • eGFR-daling 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen 5 jaar, mét verslechtering in stadium, of
  • eGFR-daling ≥ 5 mL/min/1,73 m²/jaar, vastgesteld met ≥ 3 metingen in één jaar.
• sterk verhoogd risico (rode categorie in de G×A-tabel).
• ernstig verhoogde albuminurie: ACR > 30 mg/mmol (A3).
• (vermoeden) acute nierschade: directe verwijzing.
• sedimentafwijkingen: ≥ 40% dysmorfe erytrocyten (bij ≥ 20 erytrocyten/µl) en/of erytrocytencilinders.
• (vermoeden) onderliggende of erfelijke nierziekte.
• tijdige verwijzing als nierfunctievervanging binnen 1-2 jaar verwacht wordt.
• bij eGFR 45-60 zonder andere CNS-tekenen: overweeg eerst een cystatine-C-eGFR of consultatie.

Bij te verwachten nierfalen binnen 1-2 jaar bereidt de tweede lijn de patiënt multidisciplinair voor op nierfunctievervangende behandeling (dialyse of transplantatie, bij voorkeur een pre-emptieve transplantatie met een nier van een levende donor). Kiest de patiënt hiervan af, vaak bij hoge leeftijd of ernstige comorbiditeit, dan is conservatieve behandeling (afzien van nierfunctievervanging) en zo nodig palliatieve zorg de route; leg die keuze vast in gedeelde besluitvorming.