Urineweginfectie

Kernpunten

• Verricht alleen urineonderzoek bij een klinisch vermoeden van een urineweginfectie.
• Bij een cystitis is nitrofurantoïne bijna altijd het middel van 1ᵉ keus.
• Overweeg bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een cystitis een afwachtend beleid;
  het risico op een pyelonefritis is laag (risicoverschil ongeveer 1,6%).
• Een positieve nitriettest bevestigt de diagnose; een negatieve nitriet- én leukotest sluit een urineweginfectie nagenoeg uit.
• Behandel asymptomatische bacteriurie niet, behalve bij zwangeren.
• Bij een verblijfskatheter: gebruik de urinestick alleen om een infectie uit te sluiten, niet om er een aan te tonen; behandel mictieklachten alleen bij tekenen van weefselinvasie.
• Pyelonefritis en acute prostatitis zijn urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie.
• Therapeutisch doel:
  • eradicatie van de verwekker en klachtenvrij worden; bij cystitis verdwijnen de klachten bij behandeling doorgaans binnen enkele dagen.
  • voorkomen van progressie naar weefselinvasie (pyelonefritis, prostatitis, sepsis) en van complicaties bij risicogroepen.
  • bij zwangeren: voorkomen van pyelonefritis en van een neonatale GBS-infectie.
  • terughoudend antibioticagebruik om bijwerkingen en resistentieontwikkeling te beperken.

Indeling

Urineweginfecties worden onderverdeeld in cystitis en urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie. Daarna volgt onderscheid op patiëntkenmerken (leeftijd, risicogroep).

• Cystitis (infectie beperkt tot de blaasmucosa, geen weefselinvasie):
  • gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar)
  • patiënten ≥ 12 jaar uit een risicogroep (verhoogd risico op gecompliceerd beloop)
  • kinderen < 12 jaar
• Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis en acute prostatitis):
  • patiënten ≥ 12 jaar (vrouwen, mannen, patiënten met een verblijfskatheter)
  • kinderen < 12 jaar

Risicogroepen

Verhoogd risico op een gecompliceerd beloop met weefselinvasie:

• patiënten met diabetes mellitus of een verminderde weerstand
• patiënten met afwijkingen aan nieren of urinewegen:
  • ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²), cystenieren, nierstenen
  • neurogene blaas, bemoeilijkte mictie of bekend blaasresidu
• patiënten met neurologische blaasfunctiestoornissen
• zwangeren

Kinderen < 12 jaar en patiënten met een verblijfskatheter hebben ook een verhoogd risico, maar staan vanwege verschillen in diagnostiek en beleid apart vermeld.

Klinisch beeld

Begrippen

• Urineweginfectie: bacteriurie met klinische verschijnselen passend bij een urineweginfectie, zoals pijnlijke of branderige mictie en een toegenomen mictiefrequentie.
• Bacteriurie: een positieve nitriettest, een dipslide met ten minste 10⁴ kve/ml, of een positieve kweek met ten minste 10⁵ kve/ml.
• Asymptomatische bacteriurie: aangetoonde bacteriurie zonder klinische verschijnselen.
• Cystitis: urineweginfectie beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder weefselinvasie.
• Pyelonefritis: bacteriële infectie van nierbekken en -weefsel, met tekenen van weefselinvasie.
• Acute prostatitis: bacteriële infectie van de prostaat, met tekenen van weefselinvasie.

Verwekkers

In alle patiëntgroepen vooral Escherichia coli (ongeveer 50-66%). Andere verwekkers: Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis en Proteus mirabilis. Bij ouderen komt asymptomatische bacteriurie veel voor (5 tot 50% bij ouderen > 65 jaar); bij een verblijfskatheter is na enkele weken nagenoeg altijd sprake van bacteriurie.

Tekenen van weefselinvasie

Bij pyelonefritis en prostatitis is sprake van weefselinvasie. Deze infecties gaan doorgaans gepaard met:

• koorts (bijna obligaat, maar kan vroeg in de ziekte en bij ouderen ontbreken)
• (koude) rillingen
• algemene malaise, algemeen ziek-zijn
• flank- of perineumpijn
• tekenen van sepsis
• delier

Diagnostiek

Spoed

Stel bij tekenen van weefselinvasie de klinische stabiliteit vast volgens de ABCDE-systematiek.

Anamnese (patiënten ≥ 12 jaar)

Vraag naar:

• pijnlijke of branderige mictie, ernst en locatie van de pijn, hinder
• toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang, hematurie
• eerdere episodes met vergelijkbare klachten en herkenning ervan
• recent invasief onderzoek/katheterisatie van blaas of prostaat
• pijn in de rug of onderbuik, recent ontstane urine-incontinentie
• tekenen van weefselinvasie: (duur van) koorts, (koude) rillingen, algemeen ziek-zijn, flank- of perineumpijn, delier, sepsis
• behoren tot een risicogroep

Denk bij klachten langer dan een week, soa-risico of nieuw ontstane vaginale/urethrale irritatie of ecoulement aan een andere diagnose (zie de NHG-Standaard Het soa-consult).

Lichamelijk onderzoek

Verricht lichamelijk onderzoek bij een vermoeden van een urineweginfectie bij:

• vrouwen met recidiverende urineweginfecties (≥ 3 per jaar)
• mannen en kinderen
• koorts of andere tekenen van weefselinvasie
• patiënten bij wie een betrouwbare (hetero-)anamnese niet mogelijk is

Een rectaal toucher wordt bij een vermoeden van prostatitis niet aanbevolen: het is vaak onnodig belastend en een pijnloos toucher sluit een prostatitis niet uit.

Urineonderzoek

Verricht urineonderzoek bij een klinisch vermoeden van een urineweginfectie bij alle patiëntgroepen, met uitzondering van patiënten met een verblijfskatheter. Volg het stroomschema.

• een positieve nitriettest is specifiek voor een urineweginfectie en bevestigt de diagnose
• een negatieve nitriet- én leukotest maakt de kans op een urineweginfectie klein
• bij twijfel volgt aanvullend onderzoek met dipslide of sediment; de dipslide heeft de voorkeur
• positief: dipslide ≥ 10⁴ kve/ml of sediment ≥ 20 bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400x)

Diagnose bij gezonde, niet-zwangere vrouwen op basis van de anamnese

Overweeg bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met eerder objectief vastgestelde urineweginfecties de diagnose te stellen op alleen de anamnese, indien aan alle criteria is voldaan:

• patiënte heeft eerder een aangetoonde urineweginfectie gehad
• pijn bij het plassen is de op de voorgrond staande klacht
• de klachten bestaan korter dan een week
• er is geen verhoogd risico op een soa
• er is geen vaginale irritatie of zijn geen fluorklachten
• patiënte denkt zelf dat er sprake is van een cystitis

Het risico op onterecht voorschrijven van antibiotica is dan ongeveer 20%.

Kweek met resistentiebepaling

Indicaties voor een kweek met resistentiebepaling via een laboratorium:

• tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen
• eenmaal therapiefalen bij een cystitis bij kwetsbare ouderen
• cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken
• cystitis bij patiënten uit een risicogroep (overweeg bij vrouwen met diabetes mellitus die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken pas een kweek bij een eventueel recidief)
• cystitis bij kinderen < 12 jaar
• urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
• een aanhoudend vermoeden terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven

Behandeling

Antibiotische behandeling wordt in 1ᵉ instantie blind gestart. De voorkeursbehandeling is gebaseerd op de resistentie van E. coli, de meest voorkomende verwekker. Neem eventuele eerdere kweekuitslagen (arbitrair: van het afgelopen jaar) mee in de overwegingen.

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar)

• pijnstilling zo nodig: paracetamol of NSAID (volg de NHG-Standaard Pijn, stap 1 en 2)
• start alsnog antibiotica als de klachten langer dan een week aanhouden bij alleen pijnstilling
• behandel vrouwen die eerder weefselinvasie doormaakten bij voorkeur met een antibioticum

Antibiotische behandeling van een cystitis:

• 1ᵉ keus: nitrofurantoïne 5 dagen, 2 dd 100 mg (met gereguleerde afgifte) of 4 dd 50 mg
  • contra-indicaties: ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) en G6PD-deficiëntie
• 2ᵉ keus: fosfomycine eenmalig 3 g, 2-3 uur na de maaltijd, bij voorkeur voor de nacht en na het legen van de blaas
  • leg uit dat de klachten niet meteen verdwijnen na de eenmalige gift
• 3ᵉ keus: trimethoprim 3 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht
  • bij eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²: geef de 1ᵉ 3 dagen de normale dosering; er is een risico op therapeutisch falen door verminderde concentraties in de urine

Wees terughoudend met het voorschrijven van pivmecillinam bij gezonde, niet-zwangere vrouwen.

Cystitis bij risicogroepen

Behandel in afwachting van dipslide/sediment en kweekuitslag met een antibioticum; deze patiënten lopen een groter risico op complicaties. Het beleid bij een zwangere is conform de risicogroep 'zwangeren', onafhankelijk van andere risicofactoren.

Vrouwen met diabetes mellitus, verminderde weerstand of afwijkingen aan nieren of urinewegen

• 1ᵉ keus: nitrofurantoïne 7 dagen, 2 dd 100 mg (mga) of 4 dd 50 mg
• 2ᵉ keus: fosfomycine eenmalig 3 g
• 3ᵉ keus: trimethoprim 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht
  • bij combinatie met RAS-remmers of kaliumsparende diuretica kan hyperkaliëmie optreden;
    controleer de kaliumconcentratie na 2-4 dagen

Zwangeren

• 1ᵉ keus: nitrofurantoïne 7 dagen, 2 dd 100 mg (mga) of 4 dd 50 mg
  • gecontra-indiceerd vanaf 36 weken zwangerschap (risico op hemolytische anemie neonaat)
• 2ᵉ keus: amoxicilline/clavulaanzuur 5 dagen, 3 dd 500/125 mg

Mannen

• 1ᵉ keus: nitrofurantoïne 7 dagen, 2 dd 100 mg (mga) of 4 dd 50 mg
• 2ᵉ keus: trimethoprim 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht

We bevelen pivmecillinam niet aan bij risicogroepen.

Kinderen

• 1ᵉ keus: nitrofurantoïne 5 dagen, 5-6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften (maximaal 200 mg/dag)
  • contra-indicaties: leeftijd < 1 maand, ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) en G6PD-deficiëntie
• 2ᵉ keus: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dagen, 50/12,5 mg/kg in 3 giften
  (maximaal 1500/375 mg/dag)

Medicatiekeuze en doseringen zijn conform het [Kinderformularium]kinderformularium. We bevelen pivmecillinam niet aan bij kinderen.

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Behandel altijd met een antibioticum, gestart voordat de kweekuitslag bekend is. Adviseer ruim te drinken en contact op te nemen als de klachten na 48 uur niet verbeteren of toenemen.

Niet-zwangere vrouwen zonder verblijfskatheter

• 1ᵉ keus: ciprofloxacine 7 dagen, 2 dd 500 mg
  • niet gelijktijdig met metaalverbindingen (calcium, magnesium, ijzer)
  • overweeg een alternatief bij een verhoogd risico op aorta-aneurysma of -dissectie
• 2ᵉ keus (1ᵉ keus bij borstvoeding): amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen, 3 dd 500/125 mg
• 3ᵉ keus (2ᵉ keus bij overgevoeligheid voor penicilline): cotrimoxazol 10 dagen, 2 dd 960 mg

Overweeg, indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor amoxicilline, het empirisch gestarte middel te staken en te starten met amoxicilline 3 dd 500 mg (totale behandelduur 10 dagen).

Mannen

• behandel langduriger, maar met dezelfde antibiotica als niet-zwangere vrouwen: steeds 14 dagen
• 1ᵉ keus: ciprofloxacine 2 dd 500 mg
• 2ᵉ keus: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg
• 3ᵉ keus: cotrimoxazol 2 dd 960 mg

Overweeg bij gebleken gevoeligheid voor cotrimoxazol het eerder gestarte antibioticum te staken en met cotrimoxazol verder te gaan (cotrimoxazol penetreert beter in de prostaat dan amoxicilline).

Patiënten met een verblijfskatheter

• behandel met dezelfde antibiotica als patiënten zonder katheter
• vervang of verwijder de katheter bij voorkeur vóór de start van de behandeling
• overweeg bij een goede respons 7 dagen te behandelen in plaats van 10 tot 14 dagen

Kinderen

Behandel met een antibioticum, omdat deze infecties in korte tijd nierschade kunnen geven.

• 1ᵉ keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen
  • lichaamsgewicht < 40 kg: 50/12,5 mg/kg in 3 giften
  • lichaamsgewicht ≥ 30 kg: 1500/375 mg/dag in 3 doses
• 2ᵉ keus (en bij overgevoeligheid voor penicilline): cotrimoxazol 10 dagen, 30/6 mg/kg/dag in 2 giften (maximaal 1600/320 mg/dag)

Verricht bij kinderen > 1 maand en < 2 jaar een echo van de urinewegen om een onderliggende oorzaak uit te sluiten.

Recidiverende cystitis bij vrouwen (≥ 3 per jaar)

Adviseer leefstijlmaatregelen:

• ruim drinken (tot 3 liter per dag; houd rekening met comorbiditeit zoals hartfalen)
• blaas geheel leegplassen en de mictie bij aandrang niet uitstellen
• lediging van de blaas post coïtum
• heroverweeg indien relevant het gebruik van pessarium/condooms met spermadodende middelen

Bespreek profylaxe-opties; maak samen een afweging tussen effectiviteit, bijwerkingen en resistentierisico:

• zelfzorgmiddelen: cranberries of D-mannose (effect onzeker);
  probiotica lijken geen effect te hebben
• vaginaal estr(ad)iol bij postmenopauzale vrouwen: vaginale estriol (1 dd 0,5 mg, na 2 weken afbouwen tot maximaal 0,5 mg 2x per week) of estradiol (1 dd 10 microg, na 2 weken afbouwen tot maximaal 10 microg 2x per week); evalueer ten minste jaarlijks
• zelfbehandeling: recept voor een 5-daagse kuur nitrofurantoïne of eenmalig fosfomycine, te starten bij herkenbare tekenen van een infectie

Antibiotische profylaxe

• 1ᵉ keus: postcoïtumprofylaxe (off-label): nitrofurantoïne 50 mg of trimethoprim 100 mg, in te nemen binnen 2 uur na iedere coïtus (maximaal 1 dd)
• 2ᵉ keus: continue profylaxe: nitrofurantoïne 50 mg of trimethoprim 100 mg, dagelijks voor de nacht
• baseer de keuze van het middel mede op eerdere kweekuitslagen
• bij trimethoprim in combinatie met RAS-remmers of kaliumsparende diuretica: controleer de kaliumconcentratie na 2-7 dagen

Treedt een cystitis op onder profylaxe, stop dan de profylaxe en behandel met een ander antibioticum; stuur verse urine of een dipslide in voor kweek vóór de start.

Asymptomatische bacteriurie

Behandeling van asymptomatische bacteriurie wordt afgeraden in alle patiëntgroepen, met uitzondering van zwangeren.

Controle

• controle van de urine is niet nodig indien de klachten (al dan niet met antibiotica) verdwijnen
• verricht bij aanhoudende klachten 24 tot 48 uur na afloop van een antibioticumkuur opnieuw urineonderzoek en verstrek zo nodig een ander middel
• bij aanhoudende klachten na een 2ᵉ antibioticakuur (cystitis gezonde vrouw): stuur verse urine of een dipslide in voor kweek en behandel op geleide van de uitslag
• pas, als tijdens de kuur tekenen van weefselinvasie ontstaan, het beleid aan en zet een kweek in
• kinderen: adviseer contact op te nemen als de klachten niet binnen 48 uur verbeteren

Verwijscriteria

Volwassenen

• patiënten met aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen: urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen, tumoren in blaas of klein bekken
• mannen met > 1 urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd (arbitrair: 2 binnen een half jaar)
• zwangeren met tekenen van weefselinvasie
• volwassenen met pyelonefritis bij (vermoeden van reeds bekende) nierstenen
• urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie die niet binnen 48 uur verbetert op antimicrobiële behandeling
• patiënten met een vermoedelijke sepsis (hypotensie, tachycardie, tachypneu, koude rillingen)

Kinderen

Verwijs direct naar een kinderarts:

• kinderen < 1 maand met koorts; kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus
• kinderen die (vermoedelijk) een urineweginfectie hebben en ernstig ziek zijn en/of braken
• kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling

Verwijs voor nadere diagnostiek:

• niet-zindelijke kinderen bij wie een clean catch niet lukt en met een plaszakje een urineweginfectie niet kon worden uitgesloten (katheterisatie geïndiceerd)
• bij een slappe straal, vermoeden van obstructieve pathologie of een palpabele massa in de buik

Verwijs binnen 6 weken na de infectie bij:

• tweemaal een urineweginfectie waarvan ten minste eenmaal met koorts
• driemaal een urineweginfectie zonder koorts
• een urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli
• kinderen > 1 maand en < 2 jaar met koorts en afwijkingen op de echo