Depressie

Kernpunten

• Onderscheid depressieve klachten (sombere stemming, geen DSM-5-criteria) van een depressie (≥ 5 DSM-symptomen, waaronder ≥ 1 kernsymptoom, gedurende ≥ 2 weken).
• Twee kernsymptomen: sombere stemming en/of anhedonie (interesseverlies/plezierverlies) — bijna dagelijks, grootste deel van de dag.
• Diagnostiek vraagt vaak meerdere consulten; gebruik SCEGS als gestructureerde klachtexploratie (SGSCE bij niet-westerse migranten).
• Initiële behandeling depressieve klachten: voorlichting; bij persisteren ook dagstructurering, activiteitenplanning en kortdurende psychologische behandeling.
• Bij depressie zonder ernstig disfunctioneren: voorlichting + dagstructurering + kortdurende psychologische behandeling; bij onvoldoende effect psychotherapie of antidepressivum (gelijkwaardig op korte termijn, psychotherapie effectiever lange termijn).
• Bij depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit: direct psychotherapie of antidepressivum.
• Eerste keus medicatie volwassenen (18-70 jaar): SSRI — citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline.
• Eerste keus medicatie ouderen (> 70 jaar): citalopram of sertraline. TCA niet meer eerste keus.
• Beoordeling effect antidepressivum na 4-6 weken. Bij goede respons doorgaan ≥ 6 maanden na remissie, bij recidief ≥ 1 jaar.
• Afbouwen stapsgewijs (FINISH-symptomen: flu-like, insomnia, nausea, imbalance, sensory disturbances, hyperarousal); zie afbouwschema.
• Bespreek suïcidaliteit actief — vragen verhoogt het risico niet en werkt beschermend. Geen non-suïcidecontract; wel veiligheidsplan.
• Bij > 3 depressieve episodes of ernstige episode: overweeg langdurige behandeling als terugvalpreventie.
• Therapeutisch doel:
  • symptoomremissie en herstel van dagelijks functioneren (werk, sociale rollen, zelfzorg);
    bij medicamenteuze behandeling respons beoordelen na 4-6 weken, continueren ≥ 6 maanden na remissie,
    bij recidief ≥ 1 jaar.
  • suïcide voorkomen — actief uitvragen van suïcidaliteit, veiligheidsplan bij risico,
    laagdrempelig verwijzen naar crisisdienst bij ambivalente of ernstige suïcidaliteit.
  • terugval voorkomen — bij > 3 ernstige/persisterende episodes langdurige onderhoudsbehandeling
    (antidepressivum en/of mindfulness-based CGT) overwegen.

Belangrijkste wijzigingen 2024

• Medicamenteuze behandeling geactualiseerd.
• Eerste keus volwassenen: 4 SSRI's; ouderen (> 70 jaar): 2 SSRI's.
• TCA's niet langer aanbevolen als antidepressivum van eerste keus.
• Doseringen jongvolwassenen (18-25 jaar) en volwassenen gelijkgetrokken — geen wetenschappelijke onderbouwing voor lagere startdosering bij jongvolwassenen.
• Module suïcidaliteit uitgebreid.

Klinisch beeld

Begrippen

DSM-5-criteria depressie

Epidemiologie en beloop

• Incidentie 'down/depressief gevoel' (P03, 2019): mannen 8/1000/jr, vrouwen 14/1000/jr. Prevalentie 9 resp. 16 per 1000.
• Incidentie 'depressie' (P76, 2019): mannen 9/1000/jr, vrouwen 15/1000/jr. Prevalentie 22 resp. 40 per 1000.
• Hogere prevalentie bij ouderen > 65 jaar en bij Turkse/Marokkaanse migranten.
• Rond zwangerschap/bevalling: depressieve klachten of depressie bij ~15% van de zwangeren.
• Bij ~50% voorbij na een halfjaar; bij ouderen vaker ernstiger beloop.
• Recidiefpercentage 35-65%.

Diagnostiek

Signalen

Denk aan depressieve klachten of een depressie bij:

• somberheid, lusteloosheid, minder plezier in bezigheden
• weinig oogcontact, monotone spraak, trage motoriek
• frequent spreekuurbezoek met aanhoudende moeheid of wisselende klachten zonder lichamelijke oorzaak
• nervositeit, angst, slaapklachten, verzoek om slaap-/kalmerende middelen
• vermagering bij ouderen
• na bevalling: moeheid, klachten over veel huilend kind, veel zorgen over verzorging

Eerste oriëntatie

Vraag naar:

• sombere stemming, depressieve gevoelens
• interesseverlies, minder plezier in eerder leuke activiteiten

Beide vragen ontkennend → depressie uitgesloten. Bij ≥ 1 bevestigend → vraag: "Is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben?" Bij ja: verder verkennen.

Klachtexploratie — SCEGS

Gestructureerd langs Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedragsmatig, Sociaal. Bij niet-westerse migranten: SGSCE (begin minst bedreigend, somatisch eerst; emoties laatst).

Een vragenlijst (zoals 4DKL) kan helpen bij uitvragen, maar is niet geschikt om de diagnose te stellen.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

• Alleen op indicatie (aanwijzing voor bijkomende of onderliggende aandoening).
• Bij ouderen: onderzoek naar cognitief functioneren.

Evaluatie

• Maak onderscheid depressieve klachten ↔ depressie. Bepaal ernst en eventuele subvorm (winter, postpartum, persisterend).
• Beoordeel: bipolaire stoornis, psychotische kenmerken, recidief.
• Bij suïcidaliteit: onderscheid licht / ambivalent / ernstig / zeer ernstig (zie Suïcidaliteit).
• Formuleer samen met de patiënt de (voorlopige) probleemdefinitie.

Behandeling per diagnose

Voorlichting

• Depressieve klachten komen vaak voor en zijn meestal voorbijgaand.
• Bij depressie: ~50% hersteld na een halfjaar; actieve leefwijze bevordert herstel; meerdere factoren spelen rol bij ontstaan/recidief.
• Ontraad alcohol/drugs — onthouding bevordert herstel. Bij behoefte verwijs naar NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik.
• Bij slaapproblemen: NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.
• Verwijs naar thuisarts.nl, Depressie Vereniging en MIND Platform.

Dagstructurering en activiteitenplanning

• Regelmaat en structuur bevorderen herstel: vaste tijden opstaan, naar bed, maaltijden, activiteiten (incl. werk).
• Doorwerken vaak beter dan thuisblijven, tenzij werk een belangrijke oorzaak is. Bij verzuim: contact bedrijfsarts.
• Definieer concreet doel: minimaal 1 plezierige activiteit per dag of week. Eventueel dagboek.
• Adviseer dagelijks naar buiten gaan, gezond eten, sociale contacten onderhouden, fysieke activiteit (afgestemd op belastbaarheid).
• Betrek waar mogelijk partner/naasten.

Niet-medicamenteuze behandeling

Kortdurende psychologische behandeling

Door huisarts of POH-ggz, bij aanhoudende depressieve klachten (arbitrair > 3 maanden) of depressie.

• Begeleide zelfhulp — meestal op CGT-basis (online, telefonisch, groepscursus); effectiefst met persoonlijke begeleiding.
• Problem Solving Treatment (PST) — vermindert klachten door zelfmanagement/copingstrategieën; vooral bij veel actuele psychosociale problematiek.

Psychotherapie

Intensievere, geprotocolleerde gesprekstherapie (BGGZ/SGGZ). Eerste keus vormen bij depressie:

• CGT — bij negatieve gedachten op de voorgrond en/of angst.
• Gedragstherapie.
• Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) — bij problemen in relaties op de voorgrond.

Geïndiceerd bij:

• onvoldoende effect van voorgaande interventies
• ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit
• patiënt opteert niet voor zelfhulp

Medicamenteuze behandeling

Indicatie

• Depressie zonder ernstig disfunctioneren met onvoldoende effect initieel beleid én voorkeur voor antidepressivum boven psychotherapie.
• Depressie met ernstig disfunctioneren / grote lijdensdruk / ernstige psychische comorbiditeit — eventueel ter overbrugging wachttijd verwijzing.

Keuze SSRI

• Volwassenen (18-70 jaar): citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline.
• Ouderen (> 70 jaar): citalopram of sertraline.
• Bij kinderwens nabije toekomst: sertraline (compatibel met zwangerschap én lactatie); citalopram bij borstvoeding.
• Sint-janskruid afraden als zelfzorgmiddel (wisselende samenstelling; interacties met o.a. orale anticonceptiva, anticoagulantia, digoxine, alprazolam, simvastatine).
• TCA niet meer eerste keus — geen reden tot omzetten bij tevreden TCA-gebruiker.

Doseringen — eerste keus antidepressiva (≥ 18 jaar)

Toelichting bij start

• Verhoog dosering op geleide effect/bijwerkingen tot best verdragen maximum.
• Effect beoordelen na 4-6 weken.
• Bijwerkingen: misselijkheid, droge mond, seksuele klachten, slaapproblemen, moeheid, nervositeit, angst, tremor. Meeste verdwijnen binnen dagen tot weken. Bij sufheid: avondinname.
• Bij toename angstklachten in eerste 2 weken: kortdurend benzodiazepine als ondersteuning (bv. diazepam 1 dd 5 mg of oxazepam 3 dd 10 mg). Zie NHG-Standaard Angst.
• Spreek 1-2 wekelijkse controles af na start.
• Waarschuw voor interacties met OTC-middelen (NSAID's) en zelfzorg (passiflora, valeriaan, sint-janskruid).

Voorschriftvoorbeeld — start SSRI volwassene

/**
 * Vrouw 34 jr, depressie zonder ernstig disfunctioneren,
 * onvoldoende effect van kortdurende psychologische behandeling.
 * Geen contra-indicaties, geen kinderwens.
 */
R/ sertraline tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends, evt na 1 week ophogen op geleide effect

#! controle na 1-2 wk: bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw
# beoordeel effect na 4-6 weken; bij respons continueren ≥ 6 mnd na remissie

Voorschriftvoorbeeld — start SSRI oudere

/**
 * Man 78 jr, depressie. Geen recent MI of hartfalen.
 * Gebruikt hydrochloorthiazide — natriumcontrole noodzakelijk.
 */
R/ sertraline tablet 25 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends; na ≥ 1 wk ophogen met 25 mg z.n. tot max 1 dd 100 mg

#! Na+ bepalen 5-9 dagen na start, herhalen bij dosisverhoging
#! controle wekelijks 1e maand; alertheid bijwerkingen + therapietrouw

Aandachtspunten bij start jongvolwassenen (18-25 jaar)

• Risico op suïcidaliteit licht verhoogd bij start.
• Schat suïciderisico vóóraf in.
• Wekelijkse controles eerste maand na start.

Aandachtspunten bij start ouderen (> 70 jaar)

• Bij diureticumgebruik: bepaal natrium 5-9 dagen na start (en bij dosisverhoging). Herhaal bij intercurrente ziekte met risico op elektrolytstoornissen (diarree/braken).

Onvoldoende verbetering na 4-6 weken

• Ga in stand houdende factoren na (comorbiditeit, sociale omstandigheden, motivatie, therapietrouw).
• Overweeg bij gedeeltelijke respons: verlengen tot maximaal 10 weken.
• Verhoog dosering tot maximale dosering indien verdragen.
• Wissel bij onvoldoende verbetering na 4-6 weken naar ander SSRI uit tabel. Wissel citalopram ↔ escitalopram is niet zinvol.
• Overstap kan dag op dag (raadpleeg apotheker/psychiater bij onzekerheid).
• Bij wederom geen respons na 4-6 weken of onacceptabele bijwerkingen: heroverweeg diagnose, bouw af, bied psychotherapie aan of overleg met psychiater.

Behandelduur

• Goede respons → continueren ≥ 6 maanden na remissie bij eerste depressie.
• Bij recidief: ≥ 1 jaar na remissie.
• Bij > 3 ernstige/persisterende episodes: overweeg langdurige voortzetting als terugvalpreventie.

Afbouwen van SSRI's

FINISH — onttrekkingsverschijnselen

Treden meestal op binnen enkele dagen na stoppen of (minder vaak) verlagen. Risico verhoogd bij:

• hogere doseringen tijdens behandeling
• eerdere onttrekking bij gemiste dosis / therapie-ontrouw
• eerdere mislukte stoppogingen

Tempo

• Bij geen risicofactoren: halveer dosis, staak vervolgens na 2-4 weken.
• Bij risicofactoren of ernstige onttrekking: meer geleidelijk schema (zie tabel).
• Standaardtempo: 1 week per stap.
• Doseer niet om de dag (grote plasmaschommelingen).
• Bij ernstige onttrekking: terug naar laatste dosis zonder klachten, schema met kleinere stappen.

Voorbeeld afbouwschema bij risicofactor of ernstige onttrekking

Controles

Frequentie

Vraag bij controle naar

• beloop van klachten
• resterende depressieve symptomen (interesse, somberheid, slaap, vermoeidheid, concentratie, suïcidaliteit)
• andere psychische klachten (piekeren, angst)
• alcohol- en drugsgebruik
• (sociaal) functioneren — werk, taken, afspraken, daginvulling
• ondernomen activiteiten

Overweeg PHQ-9 om ernst te volgen, vooral bij start medicatie of betrokkenheid meerdere echelons.

Specifieke aandachtspunten

• Bijwerkingen (ook seksueel) + therapietrouw actief uitvragen.
• Bij > 1 jaar antidepressivumgebruik: jaarlijks voor- en nadelen bespreken.
• Postpartumdepressie: intensiever controleren; alert op welzijn kind en op (post)psychose moeder. Bij eerdere postpartumdepressie: extra controles in volgende zwangerschap (recidiefrisico ~50%).

Terugvalpreventie

• Na herstel: bespreek terugvalpreventie.
• Instructie: vroegtijdig contact opnemen bij recidiefklachten.
• Bij > 3 ernstige episodes: langdurige antidepressiva en/of psychotherapie (bv. mindfulness-based cognitieve therapie) zinvol.
• Bij chronische depressie ondanks SGGZ: aanvullende ondersteuning in huisartsenpraktijk gericht op sociaal functioneren en welzijn.

Suïcidaliteit

Wanneer uitvragen

Bij elke patiënt met depressieve klachten — niet alleen bij somberheid, ook bij interesseverlies, waardeloosheid, piekeren, slaapproblemen.

Anamnese — huidige situatie

Voorbeeldvragen:

• Hoe gaat het met u?
• Hoe ziet u de toekomst op dit moment?
• Heeft u wel eens het idee dat het leven niet meer de moeite waard is?
• Veel mensen denken aan zelfdoding als ze het erg moeilijk hebben. Hoe denkt u daarover?
• Wanneer heeft u voor het laatst aan zelfdoding gedacht? Wat zijn dat voor gedachten?

Bij suïcidale gedachten — verder exploreren

• frequentie, plan, concreetheid, voorbereidingen, haast
• wat hoopt patiënt dat dood verandert?
• gevolgen voor naasten? voelt patiënt zich als last?
• voorgeschiedenis suïcidaliteit (laatste 4-8 weken en eerder)
• toekomstplannen, wat zou moeten veranderen?

Achterliggende factoren

Gradaties

Beleid

Behandeling lichte suïcidaliteit in huisartsenpraktijk bestaat uit:

• Psycho-educatie — over suïcidaliteit, wanhoop, schuld, waardeloosheid.
• Verwijs naar thuisarts.nl en 113 Zelfmoordpreventie (113).
• Behandel onderliggende problemen — depressie, angst, slaap.
• Veiligheidsplan: 6 items met signalen, afleiding, contactpersonen, naasten en professionals (voorbeeld op 113.nl).
• Bespreek beschikbaarheid van geneesmiddelen (antidepressiva, andere middelen) bij concrete plannen.
• Terugvalpreventie incl. veiligheidsplan voor toekomstig suïcidaal gedrag.

Controles bij suïcidaliteit

• Spreek frequente controles af (afhankelijk van situatie); leg vast in veiligheidsplan bij welke alarmsignalen extra contact.
• Vraag bij elke controle naar suïcidaliteit en ernst — kan sterk fluctueren.
• Wees alert bij kritische momenten: levensgebeurtenissen, plotselinge verbetering, overdracht behandelaar.
• POH-ggz overlegt bij toename altijd met huisarts — huisarts blijft eindverantwoordelijk.

Consultatie en verwijzing

Generalistische basis-ggz

• Depressie of persisterende depressie met onvoldoende effect initieel beleid — kortdurende psychologische begeleiding en/of antidepressivum.
• Behandeling winterdepressie met lichttherapie.

Specialistische ggz — directe consultatie of verwijzing

• Verhoogd suïciderisico
• Ernstige bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
• Postpartumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging kind
• Depressie tijdens zwangerschap, kraambed of lactatie (gespecialiseerde GGZ / POP-poli); ook bij antidepressiva-gebruik vóór zwangerschap
• Recidief depressie met ernstig disfunctioneren / grote lijdensdruk / ernstige psychische comorbiditeit
• Onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva
• Niet kunnen afbouwen antidepressiva
• Contra-indicaties voor eerste keus antidepressiva (vaak volstaat consultatie)

Farmacogenetisch onderzoek

Bij herhaaldelijke ineffectiviteit of ernstige bijwerkingen van (es)citalopram/sertraline: CYP2C19-bepaling overwegen (doorgaans aangevraagd door psychiater).

Overige verwijzingen

• Bedrijfsarts — bij werkverzuim of werkgerelateerde problemen.
• Maatschappelijk werk / bedrijfsmaatschappelijk werk / wijkteam — bij sociaal-materiële problemen, dagbesteding, eenzaamheid, opvoeding.
• Apotheker — consultatie bij afbouwen antidepressiva (magistrale bereiding tussenliggende doseringen).

Buiten de scope

• Depressie < 18 jaar → NVvP-richtlijn Depressie bij jeugd.
• Depressie in palliatieve fase → IKNL-richtlijn Depressie in de palliatieve fase.
• SSRI in zwangerschap → Multidisciplinaire richtlijn SSRI en zwangerschap.