Conjunctivitis

Kernpunten

• Conjunctivitis = ontsteking van het bindvlies. Oorzaak: infectieus (viraal, bacterieel), allergisch (IgE) of mechanisch.
• Onderscheid bacterieel vs. viraal lukt op anamnese en LO niet betrouwbaar — en beïnvloedt het beleid niet (NHG v2.2/v2.3).
• Bij gezonde patiënt: afwachten, geen antibioticum. Na 1 week is circa 60% van de volwassenen klachtenvrij ook zonder behandeling (NHG M57: 59% placebo vs 62% fusidinezuur, niet-significant; bij kinderen circa 79%).
• Lokaal antibioticum (chlooramfenicol) alleen bij risicogroepen voor complicaties, bij klachten > 2 weken of bij specifieke verwekker.
• Alarmsymptomen (pijn, visusverandering, fotofobie, misselijkheid/braken) → denk aan keratitis, uveïtis, scleritis, acuut glaucoom → verwijs.
• Spoedverwijzing dezelfde dag: pasgeborene < 10 dagen, (vermoeden) gonokok, herpes zoster ophthalmicus, alarmsymptomen niet verklaard door conjunctivitis.
• Bij allergische rinoconjunctivitis: eerst corticosteroïdneusspray — oogklachten nemen daardoor vaak al af.
• Contactlenzen uit bij elke vorm van conjunctivitis; verhoogd risico op Pseudomonas-keratitis.
• Therapeutisch doel:
  • klachtenvrij binnen 1–2 weken bij banale conjunctivitis,
    voorkomen visusbedreigende complicaties (keratitis, corneaperforatie, uveïtis),
    vermijden onnodig lokaal antibioticum en daarmee resistentie en oogirritatie.
  • bij specifieke verwekker (chlamydia, gonokok, HSV, VZV):
    eradicatie van de verwekker, voorkomen cornea-aantasting en blijvend visusverlies,
    bij soa tevens onderbreken transmissieketen.
  • bij allergische conjunctivitis: jeuk en irritatie reduceren tot acceptabel niveau,
    behoud van dagelijks functioneren, voorkomen chronisch corticosteroïdgebruik in het oog.

Klinisch beeld

Anatomische plaatsbepaling

• Conjunctivale roodheid = oppervlakkig, diffuus, verschuifbaar over de sclera (met wattenstaafje testen). Past bij conjunctivitis.
• Sclerale/ciliaire roodheid = diep, niet-verschuifbaar, vaak ringvormig rond de cornea. Wijst op keratitis, uveïtis, scleritis.

Subvormen

Verwekkers

• Banaal: in de eerste lijn ± 2/3 viraal (vele virussen), ± 1/3 bacterieel. Belangrijkste bacteriën: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae (bij kinderen ook M. catarrhalis).
• Specifiek bacterieel: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae — denk hieraan bij soa-anamnese of bij pasgeborene < 10 dagen na partus.
• Specifiek viraal: HSV (type 1 vaakst), VZV (in kader van gordelroos), molluscum contagiosum op het ooglid.
• Incidentie: ca. 17/1000 patiëntjaren infectieuze conjunctivitis; bij kinderen ≤ 11 jaar ca. 1/4 daarvan.

Diagnostiek

Anamnese

• duur, beloop (acuut/sleepend), uni- of bilateraal
• aard van de afscheiding (waterig, mucopurulent, purulent)
• jeuk vs. branderigheid (jeuk → allergie)
• recent contact met rood oog, recente BLWI
• soarisico (anogenitale klachten, partner met soa)
• contactlensgebruik en lensonderhoud (cave Pseudomonas)
• geneesmiddelen, oogdruppels, cosmetica (contactallergie)
• atopie, hooikoorts, eczeem, astma
• eerdere episodes, herpes zoster in gelaat
• oogheelkundige voorgeschiedenis, recente oogoperatie of laserbehandeling
• immuuncompromis (ziekte of medicatie)

Alarmsymptomen — altijd uitvragen

Onderscheid pijn van jeuk (allergie) en het zandkorrelgevoel/corpus-alienumgevoel (cornea-aandoening, corpus alienum).

Lichamelijk onderzoek

• oogleden: roodheid, zwelling, papels, vesikels (HSV/VZV), entropion/ectropion/trichiase
• conjunctiva (oppervlakkig): lokalisatie roodheid (diffuus/segmentaal), afscheiding, evt. follikels op tarsus (chlamydia, adenovirus)
• (epi)sclera (diep): ciliaire roodheid → keratitis/uveïtis
• cornea: glanzend of dof? troebelingen? lichtreflex vervormd? → fluoresceïnekleuring bij twijfel of bij alarmsymptomen
• pupillen: vorm, grootte, links-rechtsverschil, directe en consensuele lichtreactie (toename pijn/fotofobie bij indirecte reactie = uveïtis)
• gelaatshuid: vesikels passend bij gordelroos
• bij corpus-alienumgevoel of rood oog z.o.o.: bovenste ooglid omklappen — corpus alienum zit vaak hieronder

Aanvullend onderzoek

• Soa-diagnostiek bij vermoeden Chlamydia/gonorroe: NAAT/PCR + kweek met resistentiebepaling uit conjunctivaalzak; materiaal binnen 6 uur naar laboratorium.
• Banale kweek: in principe niet zinvol (spontaan beloop).
• Allergiediagnostiek: zelden zinvol — alleen als één specifiek allergeen vermoed wordt én eliminatie/desensibilisatie wordt overwogen.
• Schirmertest, break-up time, oogdruk, fundoscopie: geen plaats bij conjunctivitis in de eerste lijn.

Behandeling

Algemene voorlichting (alle vormen)

• Leg uit dat een gewone conjunctivitis bij gezonde mensen < 1–2 weken vanzelf geneest.
• Afscheiding regelmatig verwijderen met wattenstaafje en (gekookt of leiding-) water of NaCl 0,9%.
• Hygiëne om verspreiding te voorkomen: frequent handen wassen, niet in ogen wrijven, eigen handdoek, geen oogmake-up, contactlenzen uit.
• Zonnebril bij veel licht (vermindert oogknijpen).
• Bij alarmsymptomen of toename klachten direct contact opnemen.

Infectieuze conjunctivitis — banale verwekker

Bij gezonde patiënt (géén risicogroep)

Bij risicogroep voor complicaties

Risicogroep = recente oogoperatie, chronisch infectieuze oogziekte, immuungecompromitteerd.

• Chlooramfenicol oogdruppels 0,5%, 1–2 druppels elke 2–3 uur, óf
• Chlooramfenicol oogzalf 1%, 2–4 dd 1 cm zalfstreng in onderste oogtraan.
• Doorgaan tot 2 dagen na verdwijnen van de symptomen; maximaal 14 dagen.
• Bij contra-indicatie chlooramfenicol (stoornis in hematopoëse of familiaire beenmergdepressie) of allergie benzalkonium­chloride: fusidinezuur-ooggel 1%, 1 druppel elke 4 uur, ook tot 2 dagen na symptomen.

Controle: terug bij alarmsymptomen, bij geen verbetering na 72 uur of bij niet-verdwijnen na 1 week.

# Banale conjunctivitis bij risicogroep (volwassene)
R/ chlooramfenicol oogdruppels 5 mg/ml (FNA), flacon 10 ml
Da/ 1 flacon, bewaar in koelkast
S/ 1-2 druppels in aangedaan oog elke 2-3 uur, tot 2 dagen na klachtenvrij. Max 14 dagen.

#! contactlenzen uit; hygiëne; controle bij geen verbetering 72 uur

Verwijzen naar oogarts

• bij alarmsymptomen die niet verklaard worden door conjunctivitis;
• bij conjunctivitis zonder AB > 3 weken persisterend;
• bij conjunctivitis met AB na 1 week niet (vrijwel) genezen.

Infectieuze conjunctivitis — Chlamydia trachomatis

• Vrijwel altijd in combinatie met genitale infectie → systemisch behandelen.
• Behandeling conform NHG-Standaard Het soa-consult: bv. azitromycine 1 g eenmalig oraal, of doxycycline 2 dd 100 mg, 7 dagen.
• Geen lokaal antibioticum nodig naast systemische behandeling.
• Ooglidranden schoonmaken met lauw water en een beetje babyshampoo.
• Aandacht voor partnerwaarschuwing en testbeleid andere soa's.
• Controlekweek alleen als symptomen na de kuur niet verdwenen zijn.
• Verwijs naar oogarts bij cornea-aantasting.

Infectieuze conjunctivitis — gonokok (vermoeden)

• Bij sterk klinisch vermoeden (zeer heftige pus, hyperacuut beloop, soa-anamnese): na materiaalafname direct starten met ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig (conform soa-consult).
• Ooglidhygiëne ieder uur.
• Aanvullende lokale therapie alleen in overleg met oogarts + arts-microbioloog/infectioloog.

Infectieuze conjunctivitis — HSV

• Beeld: blefaroconjunctivitis met vesikels op ooglidrand, geen fluo-aankleuring van de cornea (cornea-aankleuring = keratitis dendritica → andere behandeling).
• Aciclovir oogzalf 3%, 5 dd 1 cm in onderste conjunctivaalzak; ook in vesikels op ooglidrand inmasseren.
• Doorgaan tot 3 dagen na verdwijnen afwijkingen, maximaal 2 weken (toxisch voor cornea-epitheel).
• Controle om de 3 dagen: alarmsymptomen + cornea na fluo-kleuring.
• Verwijs bij ontstaan keratitis ondanks therapie.

# HSV-blefaroconjunctivitis (eerste manifestatie of recidief)
R/ aciclovir oogzalf 3%
Da/ 1 tube 4,5 g
S/ 5 dd 1 cm in onderste conjunctivaalzak, tot 3 dagen na verdwijnen klachten (max 14 dagen)

#! ook inmasseren in vesikels op ooglidrand
# controle om de 3 dagen met fluoresceïne

Infectieuze conjunctivitis — VZV (herpes zoster ophthalmicus)

• Direct starten met oraal nucleoside-analogon (aciclovir / valaciclovir / famciclovir) — zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos.
• Oogontsteking kan optreden of recidiveren tot > 1 jaar ná staken antivirale therapie.

Conjunctivitis door molluscum contagiosum

• Verwijder de wrat op het ooglid (curettage).
• Bij molluscae elders: hygiënische maatregelen tegen handcontact-transmissie.

Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)

Niet-medicamenteus

• Identificeer en vermijd het allergeen (huisstofmijt, dier, pollen).
• Niet in de ogen wrijven; koud, schoon washandje verlicht.
• Contactlenzen uit zolang ogen geïrriteerd.
• Pollenseizoen: hooikoortsweerbericht, (zonne)bril, ramen dicht, wasgoed binnen.

Bij rinoconjunctivitis: nasaal corticosteroïd eerst

• Begin met een corticosteroïdneusspray (bv. fluticason of mometason) — zie Allergische rinitis.
• Oogklachten nemen hierdoor vaak al voldoende af.

Bij alleen oogklachten

Bij hevige ooglidzwelling/jeuk/eczeem

• Hydrocortisoncrème 1%, 2 dd, dun aanbrengen, maximaal 3 dagen (offlabel — risico op corticosteroïd-glaucoom en huidatrofie bij langer gebruik).

/**
 * Allergische conjunctivitis met hevige oogklachten en lichte ooglidzwelling.
 * Patiënt al op nasaal corticosteroïd voor rinitis.
 */
R/ olopatadine oogdruppels 1 mg/ml
Da/ 1 flacon 5 ml
S/ 2 dd 1 druppel in beide ogen

#! bij forse zwelling oogleden, kortdurend:
R/ hydrocortisoncrème 1%
Da/ tube 15 g
S/ 2 dd dun op ooglid, max 3 dagen

Conjunctivitis door contactallergie (type IV)

• Vermijd het allergeen (cosmetica, oogdruppels, lensvloeistof, metalen, parfum). Behandeling werkt alleen als het contact stopt.
• Lokale antihistaminica/cromonen zijn niet effectief bij type-IV-reactie.
• Bij hevige klachten: prednisolon-oogdruppels 0,5%, 3–4 dd 1 druppel, maximaal 3 dagen (zelfde voorzorg fluoresceïne­kleuring).
• Bij forse ooglidzwelling/eczeem: hydrocortison­crème 1% 2 dd, max 3 dagen.
• Geen decongestiva (sympathicomimetica) — rebound, systemische bijwerkingen, maskeren contactallergie.
• Bij onduidelijk allergeen: verwijs naar huidarts voor plakproeven.

Conjunctivitis door mechanische irritatie

• Verwijder de prikkel (stof, lens, wind).
• Lenzen laten controleren op krassen/aanslag door contactlensspecialist.
• Bij zachte lenzen: vaker vervangen (poreuze structuur = infectiehaard).

Verwijscriteria

Spoed (direct of dezelfde dag)

Reguliere verwijzing

• conjunctivitis zonder AB > 3 weken persisterend
• conjunctivitis met AB na 1 week niet (vrijwel) genezen
• hardnekkige allergische conjunctivitis ondanks step-up (uitsluiten atopische keratoconjunctivitis, vernalis, giant papillary)
• (vermoeden van) overgevoeligheid voor contactlensvloeistof

Praktische valkuilen