Stabiele angina pectoris

Kernpunten

• Anamnese is leidend voor de syndroomdiagnose AP; aanvullend onderzoek in de eerste lijn voegt weinig toe.
• Onderscheid drie categorieën aan de hand van drie kenmerken (retrosternaal; provocatie door inspanning/emotie/kou; verdwijnt in rust of na sublinguaal nitraat binnen 2-15 min):
  • 3/3 → typische AP
  • 2/3 → atypische AP
  • 0-1/3 → aspecifieke thoracale klachten
• Verwijs alle (a)typische AP naar de cardioloog (Treeknorm 21 dagen), tenzij beperkte levensverwachting of ernstige comorbiditeit. Doel: bevestigen/uitsluiten van de ziektediagnose SAP én identificeren van hoogrisicopatiënten (> 3% jaarlijkse cardiale sterfte).
• Verwijs aspecifieke thoracale klachten niet naar de cardioloog; volg [CVRM]nhg-cvrm bij verhoogd CV-risico.
• Inspannings-ecg én rust-ecg zijn niet geschikt om SAP in de eerste lijn te bevestigen of uit te sluiten; rust-ecg alleen bij vermoeden hartfalen of ritmestoornis.
• Start bij typische AP, in afwachting van de cardioloog, alvast:
  • aanvalsbehandeling met sublinguaal nitraat
  • acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg
  • statine
• Indicatie onderhoudsbehandeling voor klachtenreductie: > 2 aanvallen per week.
• Eerste keus onderhoud = bètablokker óf dihydropyridine-calciumantagonist (gelijkwaardig); combineer nooit bètablokker met diltiazem (risico op bradycardie, AV-blok, hartfalen).
• Alarmsymptomen ACS (pijn in rust, > 15 min, vegetatieve verschijnselen, niet reagerend op nitraat) → patiënt zelf 112 laten bellen; zie [NHG-Standaard Acuut coronair syndroom]nhg-acs.
• Therapeutisch doel:
  • klachtenvermindering tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau, met behoud van een voor hem normaal inspanningsniveau en kwaliteit van leven.
  • prognoseverbetering door cardiovasculaire preventie (trombocytenaggregatieremmer, statine, behandeling van hypertensie en DM2) ter reductie van myocardinfarct en cardiale sterfte.
  • bij onderhoudsbehandeling: streefhartfrequentie in rust 50-60/min als surrogaatmaat voor voldoende bètablokkade.

Klinisch beeld

Definities

Angina pectoris (AP). Pijn op de borst door voorbijgaande myocardischemie, meestal door obstructief epicardiaal coronairlijden. Minder vaak: microvasculair coronairlijden of coronairvaatspasme.

Stabiele angina pectoris (SAP). Bij herhaling hetzelfde klachtenpatroon, bij ongeveer dezelfde inspanning of uitlokkende factor; geen of geringe progressie; soms jarenlang onveranderd beloop.

Klinisch relevant obstructief coronairlijden. Stenose > 70% in een epicardiale arterie óf hoofdstamstenose ≥ 50% bij coronaire angiografie.

Hoogrisicopatiënt. Patiënt met SAP en > 3% kans op cardiale sterfte per jaar (bv. hoofdstamstenose, drievatslijden, uitgebreide ischemie).

Drie categorieën aan de hand van drie kenmerken

Klachten die voor AP pleiten: uitstraling naar arm(en), schouders, hals, kaak, epigastrio, rond xifoïd of tussen de schouderbladen; klachten die minutenlang duren; aanwijzen van de klachtplaats met een handbreedte of vuist op de borst (Levine's sign).

Klachten die tegen AP pleiten: scherpe of branderige pijn; pijn in een beperkt gebied (muntgroot, met één vinger aangewezen); tintelingen; lokale drukpijn; houdings- of ademhalingsafhankelijke pijn; klachten van seconden of juist vele uren.

Indeling SAP naar inspanningsniveau

Klasse-indeling volgens de Canadian Society of Cardiology, bruikbaar voor ernstmaat in correspondentie:

Acuut coronair syndroom (instabiele AP en AMI)

Minder spoedeisende vormen van instabiele AP, waarbij wél binnen 24 uur overleg met de cardioloog nodig is:

• AP-klachten die binnen een week progressief zijn (toename in ernst, duur of frequentie).
• AP-klachten die binnen twee weken na AMI, PCI of CABG ontstaan.

Diagnostiek

Anamnese

Vraag naar:

• aard, lokalisatie, uitstraling, frequentie en duur van de klachten
• uitlokkende factoren: mate van inspanning, emoties, kou, warmte, optreden in rust
• begeleidende vegetatieve verschijnselen: zweten, misselijkheid, braken, bleek gelaat, onrust, angst
• beloop sinds ontstaan, progressie of recente verergering
• hart- en vaatziekten in voorgeschiedenis en familieanamnese (eerstegraads mannelijk familielid ≤ 55 jaar of vrouwelijk ≤ 65 jaar met fatale of niet-fatale HVZ)
• herkenbaarheid bij eerder doorgemaakt myocardinfarct of eerder behandelde AP

Inventariseer overige CV-risicofactoren conform [CVRM]nhg-cvrm: roken/meeroken, hypertensie, verhoogd cholesterol, DM2, obesitas, weinig bewegen, psychosociale factoren, voeding, alcohol.

Specifiek uitvragen:

• medicatie: bv. triptanen (kans op AP); medicatie die ischemie kan verergeren
• intoxicaties: bv. cocaïne (vaatspasme)
• comorbiditeit die zuurstofvraag of -aanbod beïnvloedt: anemie, COPD, hyperthyreoïdie, klepgebreken, ritmestoornissen

Vraag voor de ernstinschatting naar:

• inspanningsniveau waarbij klachten optreden
• recente verergering: hogere frequentie, optreden bij lager inspanningsniveau, in rust, of langere aanvalsduur (→ overweeg IAP, zie ACS)

Lichamelijk onderzoek

Gericht op onderliggende of bijkomende pathologie (ritmestoornissen, klepgebreken, hartfalen):

• palpatie van de pols (frequentie, ritme)
• bloeddrukmeting
• auscultatie van het hart (frequentie, ritme, souffles)
• auscultatie van de longen

Aanvullend onderzoek

• Predictiemodel en Marburg Heart Score: niet aanbevolen voor de huisartsenpraktijk.
• Rust-ecg: niet aanbevolen voor het stellen of uitsluiten van SAP. Overweeg wél bij vermoeden van relevante cardiale comorbiditeit (ritmestoornis, hartfalen).
• Inspannings-ecg: niet aanbevolen; onvoldoende sensitief en specifiek.
• CVRM-laboratorium in de wachttijd voor de cardioloog, tenzij regionaal anders afgesproken: glucose, lipidenprofiel, nierfunctie en albumine-creatinineratio in urine.
• Hb en TSH bij vermoeden anemie of hyperthyreoïdie (bv. tachycardie).

Evaluatie

Behandeling

Voorlichting

• Leg uit dat de pijn ontstaat door tijdelijk zuurstoftekort van de hartspier, meestal door vernauwde kransslagaders.
• Bespreek provocerende factoren (inspanning, emoties, kou, warmte, overgangen) en leefstijladvies; zie Niet-medicamenteus.
• Bespreek het behandeldoel samen met de patiënt. Stem af op het inspanningsniveau dat voor deze patiënt normaal is (jong/vitaal versus ouder).

Daarnaast contact opnemen met de huisarts bij:

• toename van de aanvalsfrequentie
• toename van de behoefte aan aanvalsmedicatie
• toename van de duur van de klachten of optreden bij geringere provocatie of in rust

Bespreek verder:

• werk: tijdelijk passende setting; overleg met de bedrijfsarts bij werkbelemmeringen of werk als uitlokkende factor.
• psychosociale factoren: angst voor een infarct; betrek eventueel de partner.
• bewegen/sporten: aanbevolen, mits zonder piekbelasting en geleidelijk opgebouwd.
• seksuele activiteit: hoeft niet ontraden te worden indien de patiënt zonder klachten stevig kan wandelen of tuinieren.
• gevolgen van medicatie.

Verwijs voor patiëntinformatie naar [Thuisarts, angina pectoris]thuisarts-ap en voor lotgenotencontact naar [Harteraad]harteraad.

Niet-medicamenteus

Leefstijladvies is essentieel voor risico-reductie én klachtenvermindering:

• stoppen met roken
• gezonde voeding en gewichtsreductie bij overgewicht
• regelmatige beweging zonder piekbelasting
• matig alcoholgebruik
• aandacht voor psychosociale stressoren

Zie verder [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement]nhg-cvrm.

Medicamenteus

De medicamenteuze behandeling bestaat uit drie onderdelen:

1. aanvalsbehandeling met sublinguaal nitraat
2. onderhoudsbehandeling ter vermindering van AP-klachten (> 2 aanvallen per week)
3. cardiovasculaire preventie (trombocytenaggregatieremmer + statine + CV-risicobehandeling)

Aanvalsbehandeling

Geef een van de volgende middelen; gelijkwaardige keuze:

Onderhoudsbehandeling

Indicatie: > 2 aanvallen per week.

Doel: vermindering van klachten door betere doorbloeding van het myocard of verminderde zuurstofvraag. Streefhartfrequentie in rust bij bètablokker of diltiazem: 50-60/min. Evalueer effect en bijwerkingen na 2-4 weken.

Stap 1: monotherapie

Keuze tussen bètablokker óf dihydropyridine-calciumantagonist (DHP), op geleide van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en voorkeur van de patiënt.

Bij niet verdragen of contra-indicatie voor bètablokker én DHP:

• overstap naar de andere optie (DHP ↔ bètablokker), of
• diltiazem als calciumantagonist in plaats van een bètablokker indien een lagere hartfrequentie gewenst is:
  • 2 dd 90-120 mg of 1 dd 200-300 mg (gereguleerde afgifte)
  • contra-indicaties: sick-sinussyndroom, tweede- of derdegraads AV-blok, hypotensie, bradycardie
• monotherapie met langwerkend nitraat indien zowel bètablokker als calciumantagonist niet verdragen worden of gecontra-indiceerd zijn.

Stap 2: combinatietherapie 2 middelen

Bij onvoldoende controle met 1 middel: ga therapietrouw na en overweeg dan een tweede middel erbij:

• bètablokker + DHP (niet diltiazem), of
• toevoegen van een langwerkend nitraat als beide opties (bètablokker + DHP) niet mogelijk zijn, of als diltiazem wordt gebruikt (geen combinatie met bètablokker).

Evalueer na 2-4 weken.

Stap 3: combinatietherapie 3 middelen

Overweeg bètablokker + DHP + langwerkend nitraat alleen indien:

• de diagnose SAP voldoende zeker is, én
• de patiënt op optimale dosering van twee middelen is ingesteld zonder voldoende klachtencontrole, én
• er therapietrouw is, én
• samen met de patiënt is besloten dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven verwijzing naar de cardioloog voor PCI of CABG.

Evalueer na 2-4 weken.

Cardiovasculaire preventie

Bij typische AP: starten in afwachting van de beoordeling door de cardioloog. Bij overige indicaties: zie [NHG-Standaard CVRM]nhg-cvrm.

Trombocytenaggregatieremmer

• acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg voor elke patiënt met SAP.
• Bij allergie voor acetylsalicylzuur: clopidogrel 1 dd 75 mg.
• Bij verhoogd risico op maagcomplicaties: voeg een PPI toe.
• Geen routinematig farmacogenetisch onderzoek (CYP2C19) bij starten clopidogrel voor SAP.

Statine en overige preventie

• Statine volgens [NHG-Standaard CVRM]nhg-cvrm.
• Behandel, indien aanwezig, verhoogde bloeddruk, dyslipidemie en DM2 conform de NHG-Standaarden [CVRM]nhg-cvrm en [Diabetes mellitus type 2]nhg-dm2.

Receptvoorbeeld: aanvalsbehandeling

/**
 * Patiënt met typische AP, in afwachting van cardioloog.
 * Aanvalsbehandeling sublinguaal en preventieve dosis vóór belasting.
 */
R/ isosorbidedinitraat tablet 5 mg sublinguaal
Da/ 30 tabletten
S/ bij aanval 1 tablet sublinguaal in zittende houding;
   herhalen na 5 minuten indien geen verdwijnen;
   maximaal 3 doses (na 10 minuten alarmnummer 112 bellen)

#! NIET binnen middel-specifiek interval na PDE-5-remmer (avanafil 12 u; sildenafil/vardenafil 24 u; tadalafil 48 u)
#! na nitraat: 24 uur vóór elke PDE-5-remmer
# preventief vóór voorzien uitlokkend moment toegestaan

Receptvoorbeeld: typische AP, start in afwachting cardioloog

/**
 * Typische AP, geen contra-indicaties.
 * Aanvalsmedicatie + cardiovasculaire preventie; onderhoud bij > 2 aanvallen/week.
 */
R/ acetylsalicylzuur tablet 80 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

R/ atorvastatine tablet 40 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds

# onderhoud (bv. metoprolol GA 1 dd 50 mg) toevoegen bij > 2 aanvallen per week
# evalueer na 2-4 weken; streefhartfrequentie in rust 50-60/min

Controles

Frequentie tijdens instelfase op de medicatie in samenspraak met de patiënt; ook patiënten die wachten op beoordeling door de cardioloog en al acetylsalicylzuur, statine en kortwerkend nitraat gebruiken, krijgen periodieke controle.

Bij stabiele instelling: jaarlijkse controle ten behoeve van voorlichting en monitoring van beïnvloedbare risicofactoren conform [CVRM]nhg-cvrm en [DM2]nhg-dm2.

Inhoud controleconsult

• beloop, klachten en behandeldoel
• werking en bijwerkingen van geneesmiddelen
• cardiovasculaire risicofactoren en leefregels
• werkbelasting; zo nodig overleg met of verwijzing naar de bedrijfsarts
• houdbaarheid van de aanvalsmedicatie jaarlijks controleren
• alarmsymptomen ACS opnieuw bespreken
• meting bloeddruk en hartfrequentie
• bij onvoldoende resultaat van combinatietherapie: bespreek verwijzing naar de cardioloog (zie Verwijscriteria)

Verwijscriteria

Spoed

Overleg binnen 24 uur met de cardioloog bij:

• AP-klachten die binnen een week progressief zijn (toename ernst, duur of frequentie)
• AP-klachten die ontstaan binnen twee weken na AMI, PCI of CABG

Diagnostische fase

• (A)typische AP → verwijs naar de cardioloog (Treeknorm: gezien binnen 21 dagen) ter bevestiging of uitsluiting van de diagnose SAP en identificatie van hoogrisicopatiënten.
  • Uitzondering: ernstige comorbiditeit en/of beperkte levensverwachting.
• Aspecifieke thoracale klachten → niet verwijzen tenzij er aanwijzingen zijn voor andere cardiale pathologie. Bij verhoogd CV-risico: behandelen conform [CVRM]nhg-cvrm.

Chronische fase

Verwijs SAP-patiënten (opnieuw) naar de cardioloog bij:

• onvoldoende resultaat van medicamenteuze (combinatie)behandeling op klachten en inspanningstolerantie, met belangrijke beperkingen in dagelijks leven.
  Tenzij ernstige comorbiditeit, beperkte levensverwachting, lage kwaliteit van leven of geen wens van de patiënt.
• nieuw hartklepgebrek (bv. souffle bij vermoeden aortaklepstenose)
• chronisch hartfalen (mede ter bepaling van CABG-indicatie); zie [NHG-Standaard Hartfalen]nhg-hartfalen
• hartrevalidatie-indicatie bij ernstige klachten, problemen met werk(hervatting) of psychische gevolgen

Overige verwijzingen:

• bedrijfsarts bij problemen met werk(hervatting)
• psychologische begeleiding (POH-GGZ, psycholoog of binnen hartrevalidatie) bij veel stress of angst

Buiten de scope van deze pagina

• Acuut coronair syndroom (instabiele AP met klachten in rust en acuut myocardinfarct); zie [NHG-Standaard Acuut coronair syndroom]nhg-acs.
• Opsporen van coronairsclerose bij aspecifieke thoracale klachten; volg [CVRM]nhg-cvrm.
• Diagnostiek en behandeling van microvasculaire AP en coronairspasme; diagnose in tweede lijn.
• Hartrevalidatie en revascularisatie (PCI, CABG); indicatiestelling door de cardioloog.