Migraine

Kernpunten

• Stel de diagnose op basis van anamnese (en eventueel hoofdpijndagboek); lichamelijk onderzoek en beeldvorming voegen niets toe.
• Start de aanvalsbehandeling bij het begin van de hoofdpijn (níet in de aura- of prodromale fase).
• Stappenplan: 1 paracetamol → 2 NSAID → 3 triptaan → 4 NSAID + triptaan. Beoordeel elke stap na 2-3 aanvallen.
• Overweeg preventieve behandeling bij ≥ 2 aanvallen per maand. Eerste keus: bètablokker of candesartan (off-label).
• Migraine — vooral met aura — is een onafhankelijke risicofactor voor herseninfarct, hersenbloeding en myocardinfarct. Stel een CVRM-profiel op vanaf 40 jaar.
• Schrijf geen opioïden voor. Veelvuldig gebruik van analgetica/triptanen geeft risico op medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH).
• Behandel MOH eerst wanneer aanwezig — onderliggende migraine is anders niet te herkennen.

Klinisch beeld

Recidiverende eenzijdige hoofdpijnaanvallen 4-72 uur, vaak bonzend, matig tot heftig, met misselijkheid en/of foto- en fonofobie; verergert bij geringe fysieke inspanning en verhindert dagelijkse activiteiten.

Prevalentie ~15% in de algemene bevolking, piekincidentie 35-39 jaar, ~2× vaker bij vrouwen. Bij kinderen kan migraine vanaf ~6 jaar optreden; bij vrouwen vaak begin rond de menarche. Na 50-60 jaar neemt migraine bij de meeste patiënten af in ernst én frequentie.

Fasen van een aanval

Varianten

• Migraine zonder aura: meest voorkomende vorm.
• Migraine met aura: ~1/3 van de migrainepatiënten.
• Menstruele migraine: aanvallen alleen in periode 2 dagen voor tot dag 3 van de menstruatie; meestal zonder aura. < 10% van vrouwen met migraine.
• Menstruatiegerelateerde migraine: idem maar ook aanvallen op andere momenten in de cyclus.
• Chronische migraine: hoofdpijn op ≥ 15 dagen/maand gedurende > 3 maanden, waarvan ≥ 8 dagen migraine, na ≥ 5 eerdere migraineaanvallen. Vaak MOH als oorzaak.

Triggers

Verlaagde drempel voor aanvallen. Mogelijke triggers: vasten, cafeïneonttrekking, alcohol, rust na stress, lage luchtdruk, slaapgebrek, glutaminezuur (E621), nitraten, aspartaam.

Risico op hart- en vaatziekten

• Migraine met aura: onafhankelijke risicofactor voor herseninfarct, hersenbloeding, myocardinfarct; mogelijk ook atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolie.
• Migraine zonder aura: waarschijnlijk risicofactor, maar lager en minder eenduidig.
• Risico op herseninfarct is ~2× verhoogd. Risico hoogst bij vrouwen met aura.
• Migraine met aura is relatieve contra-indicatie voor combinatiepreparaten; bij roken absoluut.

Diagnostiek

Anamnese

Vraag naar:

• duur, snelheid van ontstaan, beloop
• lokalisatie, uitstraling, aard, intensiteit
• begeleidende symptomen: aura, prodromale verschijnselen, misselijkheid/braken, foto-/fonofobie, visusstoornis, autonome verschijnselen (loopneus, conjunctivale hyperemie)
• systemische klachten (koorts) — denk aan secundaire oorzaken
• gedrag tijdens een aanval
• provocerende factoren: menstruatie, spanningen, inspanning, slaapgebrek
• voorgeschiedenis: recent trauma (< 6 weken), maligniteit, immuuncompromittering, zwangerschap/kraamperiode, eerdere hoofdpijnepisodes
• (zelf)medicatie: analgetica, triptanen, opioïden, anticonceptie
• cafeïnegebruik: cola, koffie, thee, ice tea, energydrinks, supplementen
• roken, alcohol, drugs
• familieanamnese hoofdpijn
• belemmering in dagelijks functioneren, werk, school; bedrijfsarts ingeschakeld?

Lichamelijk onderzoek

Verricht neurologisch + gericht algemeen onderzoek bij:

• nieuwe of veranderde hoofdpijn
• chronische hoofdpijn (≥ 15 dagen/maand)
• vermoeden van clusterhoofdpijn (zoek autonome verschijnselen tijdens aanval)

Meet bloeddruk bij mannen > 40 jaar of vrouwen > 50 jaar met nieuwe/veranderde hoofdpijn, of bij voorgeschiedenis HVZ.

Hoofdpijndagboek

Bij onduidelijkheid over diagnose of ziektelast. Twee versies: diagnostiek en behandeling.

• Registratieduur voor diagnose: 2 maanden wenselijk.
• Inzicht in frequentie, duur, ernst, uitlokkende factoren, menstruatierelatie, zelfzorgmedicatie, school-/werkverzuim.
• Laat patiënt vooraf aan consult inleveren.

Beeldvormend onderzoek

Spoed en alarmsymptomen

Alarmsymptomen voor ernstige oorzaak:

• nieuwe focale neurologische uitvalsverschijnselen
• voorgeschiedenis maligniteit (melanoom, borst, long), immuuncompromittering of immuunsuppressiva
• recent trauma (< 6 weken) met bijkomende symptomen, gebruik anticoagulantia, of leeftijd ≥ 60 jaar
• epileptische insulten zonder eerdere epilepsie
• progressief braken zonder diarree of koorts
• onbekende, aanhoudende of progressieve hoofdpijn bij kinderen < 6 jaar of volwassenen ≥ 50 jaar

Een enkel kenmerk hoeft niet direct op ernstige oorzaak te wijzen; combinatie of onverklaarbaar langdurig/hevig/progressief beloop maakt ernstige aandoening waarschijnlijker.

Differentiaaldiagnose primaire hoofdpijn

MOH-criteria: hoofdpijn op ≥ 15 dagen/maand bij vooraf bestaande hoofdpijn, veroorzaakt door overmatig gebruik gedurende ≥ 3 maanden:

• paracetamol of NSAID: ≥ 15 dgn/mnd
• triptaan of opioïd: ≥ 10 dgn/mnd
• combinaties van analgetica: ≥ 10 dgn/mnd

Wees ook bedacht op luchtweginfecties, posttraumatische hoofdpijn, sinusitis, TMJ-dysfunctie, medicatiebijwerking (nitraten, calciumantagonisten), oogheelkundige aandoening, nekklachten, cafeïne(onttrekking).

Behandeling

Voorlichting

• Leg uit dat migraine een aandoening is waarbij zowel het zenuwstelsel als de bloedvaten betrokken zijn; behandeldoel is hanteerbaar maken, niet voorkomen.
• Bij eerste verschijnselen: bezigheden staken en rust nemen — doorgaan en negeren werkt averechts.
• Voldoende beweging, gezond gewicht en slaap kunnen aanvallen verminderen.
• Bespreek HVZ-risico bij diagnose en herhaal rond 40 jaar. Ontraad roken bij alle migrainepatiënten.
• Verwijs naar thuisarts.nl en patiëntenvereniging Hoofdpijnnet.

Anticonceptie bij migraine

• Migraine met aura: relatieve CI voor combinatiepreparaten (combinatiepil); bij roken absolute CI.
• Migraine zonder aura: geen CI, maar overweeg alternatief — koperspiraal of methode met alleen progestageen.
• Hormonale therapie tegen toename aanvalsfrequentie tijdens menopauze: niet aanbevolen.

Zie Anticonceptie.

Niet-medicamenteus

Aanvalsbehandeling — stappenplan volwassenen

Stap 1 — Paracetamol

• 1000 mg bij begin hoofdpijn; max 4000 mg/dag.
• Rectaal alleen bij hevig braken (zetpil = onvoorspelbare/vertraagde absorptie).

Stap 2 — NSAID

• Voorkeur ibuprofen of naproxen.
• Voldoende hoge dosering, in te nemen bij begin hoofdpijn.
• Herhaal ibuprofen zo nodig na 6 uur, naproxen na 12 uur.
• Beoordeel indicatie maagbescherming.

Stap 3 — Triptaan

• Voorkeur op grond van kosten: sumatriptan → rizatriptan → zolmitriptan.
• Schrijf oraal voor (tablet werkt even snel als smelttablet).
• Bij hevige misselijkheid/braken ondanks anti-emeticum: sumatriptan subcutaan of neusspray.
• Bij respons maar terugkerende hoofdpijn: tweede dosis na ≥ 2 uur (sumatriptan/zolmitriptan) of combineer met NSAID (stap 4). Rizatriptan niet herhalen.
• Bij onvoldoende effect na 2-3 aanvallen in maximale dosering: probeer andere triptaan.

Stap 4 — Combinatie NSAID + triptaan

• Bij onvoldoende effect monotherapie, of bij aanval die na initiële triptaanrespons binnen 24 uur terugkomt.

Anti-emetica

• Overweeg bij hevige misselijkheid/braken: domperidon (max 7 dagen) of metoclopramide (max 5 dagen).
• Keuze op basis van patiëntkenmerken, comorbiditeit, comedicatie.

Doseringen aanvalsbehandeling (volwassenen)

Voorbeeld receptblok — stap 3 monotherapie

/**
 * Migraine zonder aura, onvoldoende effect paracetamol + ibuprofen.
 * Start bij begin hoofdpijn, niet tijdens aura/prodromale fase.
 */
R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 2 uur, max 300 mg/24u

#! evalueer na 2-3 aanvallen: tijdstip inname, respons, recidief, bijwerkingen
# waarschuw voor MOH bij ≥ 10 dagen triptaan/maand gedurende 3 maanden

Voorbeeld receptblok — stap 4 combinatie

/**
 * Aanval keert binnen 24 uur terug na initiële triptaanrespons.
 * Combineer NSAID + triptaan vanaf start aanval.
 */
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 10 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine, zo nodig herhalen na 12 uur

R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine, gelijktijdig met naproxen

Aanvalsbehandeling — zwangerschap en lactatie

Preventieve behandeling

Overweeg bij episodische migraine met ≥ 2 aanvallen/maand. Bespreek verwacht effect: 20-50% reductie aanvallen. Betrek aanvalsduur, ernst en respons op aanvalsmedicatie in keuze.

Algemene principes:

• Start lage dosering, bouw stapsgewijs op bij onvoldoende effect.
• Aanvalsmedicatie mag worden voortgezet tijdens preventie (indien nodig).
• Evalueer na ≥ 3 maanden gebruik. Bij goed effect: continueer 6-12 maanden, dan op proef afbouwen.

Stappenplan preventief

Stap 1 — Bètablokker of candesartan

Effectiviteit waarschijnlijk gelijkwaardig — kies samen met patiënt op basis van comorbiditeit, CI en bijwerkingenprofiel.

Bètablokker (metoprolol heeft op grond van bijwerkingenprofiel voorkeur boven propranolol):

• Meet vooraf RR en pols. CI bij RR_syst < 90 mmHg of polsslag < 50/min.
• Bouw bij onvoldoende effect na 3 mnd in 14 dagen af.

Candesartan (off-label):

• Bepaal eGFR na 2 weken.
• Zelfde afbouwschema bij onvoldoende effect.

Stap 2 — Wissel tussen bètablokker en candesartan

Stap 3 — Amitriptyline

• Bij onvoldoende effect of CI voor stap 1.
• Eerste week dosis ≤ 75 mg: niet autorijden.
• Overweeg ECG vóór start bij bestaande HVZ of > 65 jaar.

Doseringen preventief (volwassenen)

Voorbeeld receptblok — preventie stap 1

/**
 * Episodische migraine ≥ 2x/maand, onvoldoende effect aanvalsmedicatie.
 * Geen astma/COPD, geen bradycardie. Voorkeur bètablokker.
 */
R/ metoprolol mga tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; bouw op naar 100-200 mg/dag op geleide effect en bijwerkingen

#! meet RR en pols vooraf en bij elke controle
# evalueer effect na 3 maanden op maximale (te verdragen) dosering
# bij goed effect 6-12 mnd voortzetten, dan op proef afbouwen in 14 dgn

Menstruele en menstruatiegerelateerde migraine

• Aanvalsbehandeling: gelijk aan gewone migraine, maar menstruele migraine lijkt moeilijker te behandelen. NSAID heeft voorkeur boven triptaan (ook gunstig effect op overmatig bloedverlies, minder bijwerkingen bij kortdurend gebruik).
• Kortdurende preventie (menstruele migraine, dus alleen perimenstrueel): NSAID (ibuprofen of naproxen) eerste keus, off-label triptaan tweede keus. Inname op verwachte dagen — meestal dag −2 tot dag 3 van menstruatie. Niet bij menstruatiegerelateerde migraine (aanvallen ook elders in cyclus): risico MOH.
• Combinatiepil doorslikken: alleen overwegen bij vrouwen die de pil reeds gebruiken én migraine zonder aura in stopweek hebben. Schrijf de combinatiepil niet voor met dit doel bij migrainepatiënten (HVZ-risico).
• Pil met alleen progestagenen niet aanbevolen als preventieve behandeling (effectiviteit beperkt of niet onderzocht).

Chronische migraine

• Beoordeel eerst of MOH aanwezig is; staak in dat geval alle analgetica en triptanen.
• Behandel met preventieve medicatie (zelf starten of in overleg met neuroloog).
• Bij onvoldoende effect: verwijs naar neuroloog met expertise hoofdpijn (tweede lijn opties: valproïnezuur, topiramaat).

Migraine bij kinderen

Behandeling vooral op leren omgaan met aanvallen. Korte aanvallen: uitleg + rust. Belangrijk: kind blijft erkend door omgeving; spreek op school af dat kind tijdens aanval kan rusten.

Stappenplan aanvalsbehandeling:

1. Paracetamol in adequate dosering bij begin hoofdpijn (zie Pijn).
2. Ibuprofen bij onvoldoende effect; niet combineren met paracetamol. Geen ASA of andere NSAID's bij kinderen.
3. Triptaan:
   • Leeftijd < 12 jaar: verwijs naar kinder(neur)oloog.
   • Leeftijd ≥ 12 jaar: sumatriptan neusspray of rizatriptan oraal (off-label) als diagnose voldoende duidelijk.

Anti-emetica:

• < 12 jaar of < 35 kg: geen anti-emetica (extrapiramidale bijwerkingen, gebrek aan bewijs).
• ≥ 12 jaar en ≥ 35 kg: overweeg domperidon naast paracetamol/NSAID, zo kort en laag mogelijk.

Doseringen kinderen (≥ 12 jaar):

Preventieve behandeling bij kinderen: effect onzeker — verwijs naar (kinder)neuroloog of kinderarts bij hoge aanvalsfrequentie (≥ 2/maand), langdurige aanvallen, ineffectieve aanvalsbehandeling of veel schoolverzuim.

Controles

Aanvalsbehandeling

Controleer effect na 2-3 aanvallen:

• tijdstip inname t.o.v. begin migraine
• gewenste effect (tijd tot pijn weg, weer functioneren, recidief)
• bijwerkingen
• evt. via hoofdpijndagboek (versie behandeling)

Bij gewenst effect: spreek af wanneer opnieuw evalueren. Bij toename klachten of verandering migrainekarakteristieken: opnieuw evalueren en MOH uitsluiten.

Vanaf 40 jaar: bespreek HVZ-risico opnieuw, overweeg CVRM-profiel (vooral bij migraine met aura of andere risicofactoren).

Preventieve behandeling

• Controle na 2 weken: bijwerkingen, RR/pols bij bètablokker of candesartan, eGFR na 2 wkn candesartan.
• Frequentie verdere controles op geleide van effect, dosistitratie, bijwerkingen.
• Bij goed effect: voortzetten 6-12 maanden, dan op proef afbouwen.
• Bij chronisch gebruik: minimaal 1×/jaar controle.

Verwijscriteria

Direct (spoed) bij vermoeden secundaire oorzaak: zie Spoed en alarmsymptomen. Bij vermoeden TIA/herseninfarct/intracerebrale bloeding: zie TIA of herseninfarct.

Neuroloog (regulier) bij:

• twijfel aan diagnose
• plotselinge verandering migrainekenmerken of duidelijke toename aanvalsfrequentie
• falen van alle aanvalsbehandelingen in deze standaard
• onvoldoende effect preventieve behandeling (episodisch én chronisch)
• ernstige klachten tijdens zwangerschap/lactatie + onvoldoende effect aanvalsbehandeling

Kinder(neur)oloog of kinderarts bij:

• twijfel diagnose (vooral < 6 jaar)
• onvoldoende effect aanvalsbehandeling
• instellen op preventieve behandeling
• aanhoudende, onbekende hoofdpijn < 6 jaar

Bedrijfsarts bij werkgerelateerde klachten of (dreigend) ziekteverzuim.

Overweeg verder: kinderpsycholoog of psychosomatisch fysiotherapeut bij migraine bij kinderen met aanhoudende klachten ondanks behandeling.

Buiten de scope

• Hoofdpijn als bijwerking van medicatie (nitraten, calciumantagonisten)
• Zeldzame vormen: aura zonder hoofdpijn, retinale migraine, familiaire hemiplegische migraine, hersenstammigraine
• Secundaire hoofdpijn: SAB, hersentumor, post-traumatisch, nekklachten, luchtweginfectie, TMJ-dysfunctie
• Aangezichtspijn (bv. trigeminusneuralgie)

Verwante onderwerpen

• Pijn — doseringen paracetamol/NSAID, contra-indicaties, maagbescherming
• Anticonceptie — keuze bij migraine met/zonder aura
• TIA — differentiatie migraine met aura vs TIA
• Hypertensie — CVRM bij migraine
• Dysmenoroe — bij menstruele migraine + dysmenorroe