Vitamine D-deficiëntie

Kernpunten

• Streefwaarde calcidiol (25-OH-vitamine D): ≥ 30 nmol/l voor personen < 70 jaar, ≥ 50 nmol/l voor ouderen ≥ 70 jaar.
• Bepaal calcidiol niet routinematig. Alleen zinvol bij onduidelijke zonlichtblootstelling, indicatie voor medicamenteuze fractuurpreventie of klachten passend bij osteomalacie (diffuse bot-/spierpijn, proximale spierzwakte).
• Preventieve suppletie volgens Gezondheidsraad: 800 IE/dag (= 20 microg/dag) colecalciferol bij alle personen ≥ 70 jaar en bij andere risicogroepen — onafhankelijk van de spiegel.
• Behandeling deficiëntie bij ouderen ≥ 70 jaar:
  • calcidiol 35-50 nmol/l → dagelijkse/wekelijkse/maandelijkse onderhoudsdosis, geen oplaad nodig.
  • calcidiol < 35 nmol/l (ernstige deficiëntie) → wekelijkse oplaaddosis op basis van het berekende tekort (Ephor-formule), daarna onderhoud; alternatief schema 8 weken als spiegelcontrole niet mogelijk is.
• Calcium: voeding heeft de voorkeur boven suppletie (≥ 4 zuiveleenheden = 1000-1200 mg/dag). Bij kwetsbare ouderen: suppletie maximaal 500 mg/dag vanwege mogelijk cardiovasculair risico.
• Bij eGFR < 15 ml/min/1,73 m²: voeg alfacalcidol toe aan colecalciferol; calcidioldiagnostiek niet routinematig.
• Stop calcium en vitamine D bij geschatte resterende levensverwachting ≤ 1 jaar — geen afbouw nodig.
• Vermijd periodieke hoge doses (bv. jaarlijkse bolus) — mogelijk verhoogd valrisico.
• Geen vergoeding vitamine D vanuit basispakket sinds 1 januari 2023; goedkoopst is dagelijks zelfzorg-colecalciferol.

Achtergrond

Definities en streefwaarden

Hogere streefwaarden (60, 75, 100 nmol/l) circuleren in de literatuur, maar er is onvoldoende bewijs voor toegevoegde waarde op klinisch relevante uitkomsten (vallen, spierkracht, fracturen).

Fysiologie

• Belangrijkste bron: aanmaak in de huid (vitamine D3) onder invloed van UVB. Lagere aanmaak bij gepigmenteerde of oudere huid.
• Inname via voeding levert hooguit 25% van de dagelijkse behoefte.
• Lever: vitamine D → 25-OH-vitamine D (calcidiol). Nier: calcidiol → 1,25-(OH)2-vitamine D (calcitriol, actieve vorm).
• Voorraad bouwt zich vooral op in lente en zomer.

Risicogroepen

• ouderen ≥ 70 jaar, in het bijzonder verpleeghuisbewoners
• aan huis gebonden personen, ziekte van Parkinson
• donkere huidskleur, bedekkende kleding
• kinderen < 4 jaar
• zwangerschap en lactatie

Symptomen

• meestal asymptomatisch
• ernstig tekort → osteomalacie: zwak, pijnlijk bot; proximale spierzwakte; spierpijn
• bij ouderen: bijdragen aan osteoporose en verhoogd fractuurrisico
• veel geclaimde extraskeletale associaties (auto-immuunziekten, infecties, DM2, HVZ, carcinomen) — causaal verband niet bewezen

Diagnostiek

Indicaties calcidiolbepaling

Volgens LESA Laboratoriumdiagnostiek:

• onduidelijk of voldoende zonlichtblootstelling én geen andere indicatie voor suppletie
• indicatie voor medicamenteuze fractuurpreventie
• klachten passend bij osteomalacie: diffuse bot- en spierpijn, proximale spierzwakte (overweeg verwijzing)

Geen routinebepaling bij:

• algemene moeheidsklachten
• aspecifieke spierpijn zonder proximaal patroon
• patiënten met (chronische) nierschade — calcidioldiagnostiek wordt niet langer routinematig aanbevolen

Aanvullend onderzoek bij oplaaddosis

• controleer serumcalcium bij oplaadschema
• bij nierinsufficiëntie + suppletie: controleer calcium en fosfaat

Preventieve suppletie (Gezondheidsraad)

Onafhankelijk van de spiegel; gericht op het bereiken van de streefwaarde:

Behandeling vitamine D-deficiëntie bij ouderen ≥ 70 jaar

Receptvoorbeeld — onderhoudsdosis

/**
 * Vrouw, 78 jr, niet aan huis gebonden, geen osteoporosemedicatie.
 * Preventieve suppletie conform Gezondheidsraad.
 */
R/ colecalciferol tablet 800 IE
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet bij maaltijd, langdurig

# zelfzorg; sinds 1 jan 2023 niet meer vergoed uit basispakket

Receptvoorbeeld — oplaadschema 8 weken

/**
 * Man, 82 jr, verpleeghuis. Spierzwakte + bot-/spierpijn.
 * Sterke verdenking deficiëntie; lab niet wenselijk.
 */
R/ colecalciferol drank 50 000 IE/ml
Da/ 1 flacon 4 ml
S/ 1× per week 0,5 ml (= 25 000 IE) gedurende 8 weken

#! daarna overzetten op onderhoud 800 IE 1 dd
# controleer serumcalcium bij oplaad

Calcifediol

Calcifediol (capsule 0,266 mg) is sinds augustus 2021 in de handel — sneller herstel van de calcidiolspiegel dan colecalciferol. Nog niet opgenomen in NHG-richtlijnen of Ephor-app; gebruik zelden in de eerste lijn.

Calcium- en vitamine D-suppletie bij fractuurpreventie

Categorisatie ouderen ≥ 70 jaar op basis van geschatte resterende levensverwachting:

Continueer suppletie bij

• andere osteoporosemedicatie (bisfosfonaat, denosumab, romosozumab): calcium + vitamine D nodig — kans op hypocalciëmie zonder suppletie, vooral bij zoledronaat en denosumab.
• primaire osteoporose (T-score ≤ -2,5): calcium 500 mg/dag (tenzij voldoende inname via voeding) + colecalciferol 800 IE/dag.
• secundaire osteoporose door corticosteroïden (> 7,5 mg prednisolonequivalent/dag langdurig): colecalciferol 800 IE/dag + bij onvoldoende voedingsinname calcium tot 1000 mg/dag, in combinatie met bisfosfonaat.
• osteomalacie.
• vastgestelde vitamine D- of calciumdeficiëntie: dosering afhankelijk van bevinding.

Continueer vitamine D bij

• risicofactoren voor deficiëntie (m.n. aan huis gebonden, ziekte van Parkinson) → colecalciferol 800 IE/dag.

Overweeg minderen of stoppen

Wijze van afbouw

Effectiviteit en risico's

Effectiviteit

• Gecombineerd calcium + vitamine D → reductie niet-vertebrale fracturen 10-20%.
  • hoogrisico (zorginstelling): NNT 111
  • laagrisico (zelfstandig wonend): NNT 1000
• Vitamine D solitair → geen duidelijk effect op vallen, fracturen, HVZ of kanker (Avenell 2014, VITAL 2022, USPSTF 2018).
• Calcium solitair → geen consistent effect op fracturen; klein effect op botdichtheid zonder klinische vertaling.
• Mogelijk klein effect op mortaliteit bij vitamine D: NNT 150 gedurende 5 jaar (Bjelakovic 2014).

Risico's calciumsuppletie

• Cardiovasculair: dosisafhankelijk verhoogd risico op hart- en herseninfarcten in meerdere meta-analyses (+20-30%, NNH 166), vooral bij 700-1000 mg/dag. Onderzoek niet eenduidig — bij kwetsbare ouderen advies: maximaal 500 mg/dag.
• Gastro-intestinaal: obstipatie en maagdarmklachten bij tot 10%.

Risico's vitamine D

• meestal mild
• hypercalciëmie (NNH 217) — m.n. bij calcitriol
• maagdarmklachten (NNH 172) en nierproblemen (NNH 345) bij gecombineerd gebruik met calcium
• periodieke hoge bolus (bv. jaarlijks 500 000 IE) → verhoogd valrisico — vermijden

Controles

Verwijscriteria

Verwijs (of overleg) bij:

• vermoeden osteomalacie zonder duidelijke deficiëntie → internist / endocrinoloog
• malabsorptie als oorzaak (coeliakie, bariatrische chirurgie, IBD met uitgebreide darmresectie) → MDL / internist
• ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) met persisterende deficiëntie ondanks suppletie → internist-nefroloog
• vermoeden primaire of secundaire hyperparathyreoïdie bij hypercalciëmie tijdens suppletie → internist-endocrinoloog
• persisterende ernstige spierklachten ondanks adequate suppletie → internist

Buiten de scope van deze pagina

• Diagnostiek en behandeling van osteoporose en fractuurpreventie — zie NHG-Standaard Fractuurpreventie (M69, 2024).
• Calciumzouten als fosfaatbinder bij nierinsufficiëntie — zie chronische nierschade.
• Vitamine D bij bariatrische chirurgie — specifieke postoperatieve protocollen.
• Suppletie bij kinderen — andere doseringen en streefwaarden.