Cellulitis en erysipelas

Kernpunten

• Cellulitis is een diepe huidinfectie, meestal veroorzaakt door bètahemolytische streptokokken (waaronder Streptococcus pyogenes) of Staphylococcus aureus, met een huiddefect als porte d'entrée.
• Erysipelas (wondroos) is een specifieke vorm van cellulitis. Er is geen diagnostisch criterium om beide te onderscheiden; de behandeling is identiek.
• Te herkennen aan een pijnlijk, warm, scherp begrensd en glanzend erytheem, soms met algemene ziekteverschijnselen.
• Behandel met flucloxacilline gedurende 10-14 dagen.
• Maak bij cellulitis rondom het oog onderscheid tussen periorbitale en orbitale cellulitis; verwijs bij vermoeden van orbitale cellulitis met spoed naar de oogarts.
• Cellulitis recidiveert in 25% van de gevallen binnen 3 jaar. Behandel bij een recidief predisponerende factoren ter voorkoming van een nieuw recidief.
• Therapeutisch doel:
  • genezing van de infectie en voorkómen van complicaties (abcesvorming, nefritis, sepsis, necrotiserende wekedeleninfectie).
  • bij recidiverende cellulitis: voorkómen van een recidief door behandeling van risicofactoren en zo nodig antibioticaprofylaxe.

Klinisch beeld

Cellulitis is te herkennen aan een pijnlijk, warm, scherp begrensd en glanzend erytheem, dat soms gepaard gaat met algemene ziekteverschijnselen:

• koorts, rillingen en misselijkheid
• (hemorragische) blaren of pustels

Komt vaak voor aan een been, minder vaak aan een arm of in het gezicht, en zelden of nooit beiderzijds. Complicaties zijn zeldzaam: abcesvorming, nefritis en sepsis.

Risicofactoren voor een recidief: lymfoedeem (tevens een mogelijk gevolg van cellulitis), ulcera, traumatische wonden aan het been, tinea pedis, interdigitale intertrigo en overgewicht; daarnaast chronische veneuze insufficiëntie, perifeer vaatlijden en ipsilaterale diepe veneuze trombose.

Behandeling

Voorlichting en niet-medicamenteus

• Leg uit dat de infectie wordt veroorzaakt door een huidbacterie in de diepere huidlagen en dat de roodheid 1-2 weken kan blijven bestaan.
• Zwachtelen van het been wordt niet aanbevolen in de eerste 4-6 weken van een cellulitis, omdat het oedeem meestal vanzelf verdwijnt.
  Overweeg te starten met ambulante compressietherapie bij persisterend lymfoedeem ná deze periode.
• Adviseer de belasting te beperken en het been hoog te leggen gedurende 1 week.
• Verwijs bij persisterend ernstig lymfoedeem, met of zonder recidiverende cellulitis, naar de dermatoloog voor nadere diagnostiek naar onderliggend lijden.

Medicamenteus

• flucloxacilline gedurende 10-14 dagen
• bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine of clindamycine gedurende 10-14 dagen
• adviseer bij pijn paracetamol als middel van 1e keus (zie NHG-Standaard Pijn)

Voor doseringen, zie Antibioticadoseringen.

Controle

• Maak na 2 en na 10 dagen een controleafspraak om het effect van de behandeling te evalueren.
• Het effect kan worden vervolgd door de begrenzing van het erytheem van dag tot dag op de huid te (laten) tekenen.
• Adviseer contact op te (laten) nemen bij uitbreiding van de infectie of als inname van antibiotica niet lukt, bijvoorbeeld door misselijkheid of braken.

Verwijzing

Verwijzing is geïndiceerd bij onvoldoende reactie op antimicrobiële behandeling.

Recidiverende cellulitis

Niet-medicamenteus

Behandel onderliggende risicofactoren om een recidief te voorkomen:

• lymfoedeem
• ulcera aan de benen (zie NHG-Standaard Ulcus cruris venosum)
• intertrigo tussen de tenen
• tinea pedis (zie NHG-Standaard Dermatomycosen)
• traumatische wonden

Medicamenteus

Overweeg bij recidiverende cellulitis (≥ 2 infecties/jaar) bij volwassenen profylaxe of tijdige zelfbehandeling, in overleg met de patiënt:

• Profylaxe: fenoxymethylpenicilline 500 mg 1 dd of benzathinebenzylpenicilline 1,2 miljoen IE intramusculair eenmalig per 3-4 weken, gedurende minstens 0,5 jaar.
  Overleg bij penicilline-overgevoeligheid met de internist of medisch microbioloog.
  Het beschermende effect neemt af na het stoppen van de behandeling.
• Zelfbehandeling: flucloxacilline 500 mg 4 dd gedurende 10 dagen bij de eerste tekenen van een recidief.
  Geef bij penicilline-overgevoeligheid clindamycine 600 mg 3 dd gedurende 10 dagen.
  Instrueer de patiënt contact op te nemen bij het starten van zelfbehandeling en als na 2 dagen verbetering uitblijft.
• Overweeg screening op dragerschap van S. aureus en geef bij aangetoond dragerschap mupirocinecrème 20 mg/g 3 dd gedurende 1 week in het vestibulum nasi.

Evalueer na 1 jaar het effect van de antibioticaprofylaxe.

Verwijzing bij recidieven

• Verwijs volwassenen met recidiverende cellulitis en persisterend ernstig lymfoedeem (ondanks steunkousen) naar de dermatoloog.
• Verwijs volwassenen met recidiverende cellulitis die niet reageren op bovenstaande behandelingen naar de internist voor onderzoek naar een onderliggende aandoening.
• Verwijs kinderen met een recidiverende cellulitis naar de kinderarts voor onderzoek naar een onderliggende aandoening.