Huidwond

Kernpunten

• Maak onderscheid tussen traumatische wonden en bijtwonden: het beleid verschilt.
• Reinig elke wond met lauwwarm kraanwater; gebruik geen ontsmettingsmiddelen in de wond.
• Sluit traumatische wonden bij voorkeur binnen 12 uur, mits een zorgvuldig wondtoilet is verricht en er geen verwijsindicatie bestaat. De strikte termijn van 6 uur is losgelaten.
• Sluit bijtwonden in principe niet, tenzij het infectierisico laag is, sluiting cosmetisch van belang is, de wond binnen 8 uur te sluiten is én er geen verwijsindicatie bestaat.
• Denk bij dierenbeten altijd aan tetanus; bij beten in het buitenland of door vleermuizen ook aan rabiës.
• Therapeutisch doel:
  • ongestoorde wondgenezing met acceptabel cosmetisch resultaat;
    sluit traumatische wonden bij voorkeur binnen 12 uur na zorgvuldig wondtoilet.
  • voorkomen van wondinfectie en systemische complicaties
    (cellulitis, sepsis, tetanus, rabiës) door tijdige reiniging, gerichte profylaxe
    en laagdrempelige verwijzing bij risicogroepen.
  • bij vastgestelde (bijt)wondinfectie klinisch herstel binnen enkele dagen,
    zonder uitbreiding naar pees, gewricht, bot of systemische ziekte.
  • behoud van functie van het aangedane lichaamsdeel;
    vroege herkenning en verwijzing van letsel aan zenuw, pees, gewricht of bot.

Klinisch Beeld

Begrippen

• Traumatische wond: huidwond door trauma (exclusief beten), zoals schaaf-, scheur- en snijwonden.
• Bijtwond: wond door de beet van mens of dier.
• Prikbijtwond: diepe, puntvormige bijtwond door puntige tanden (typisch kat).
• Kneusbijtwond: bijtwond door een plat gebit (typisch paard).

Verwekkers

• Traumatische wondinfectie: meestal Staphylococcus aureus.
• Honden- en kattenbeten: meestal Pasteurella (vaker bij kat), naast stafylokokken, streptokokken en anaeroben zoals Bacteroides en Fusobacterium.
• Mensenbeten: onder andere Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae en Eikenella corrodens.
• Bij dierenbeten altijd: risico op Clostridium tetani.

Risicofactoren voor wondinfectie

Infectierisico van een traumatische wond is verhoogd (> 5%) bij:

• diabetes mellitus, vooral slecht ingesteld
• wond aan de onderste extremiteiten
• vervuilde wond
• wondlengte > 5 cm
• leeftijd > 75 jaar

Infectierisico van een bijtwond hangt af van:

• type wond: prikbijtwond en kneusbijtwond geven hoger risico
• bron: mens en kat geven hoger risico dan hond
• betrokkenheid van pees, bot of gewricht
• afweerstatus van de patiënt (zie Risicogroepen)

Rabiës

• Incubatietijd gemiddeld 20-90 dagen; in 1% pas > 1 jaar.
• Bij verdenking op rabiës bij een dier zonder menscontact: overleg met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA).

Epidemiologie

• Incidentie huisartsenpraktijk: 21,2 scheur-/snijwonden en 4,6 bijtwonden per 1000 persoonsjaren.
• Scheur- en snijwonden: vaker bij mannen; bijtwonden: vaker bij vrouwen en jonge kinderen.
• Honden veroorzaken 60-90% van de bijtwonden, katten 5-20%.
• Infectierisico traumatische wond 2-5%; infectierisico bijtwond 3-18%.

Risicogroepen

Een aantal groepen komt eerder in aanmerking voor tetanusprofylaxe, antibioticumprofylaxe en/of laagdrempelige verwijzing.

Verminderde afweer

Onder andere:

• onbehandelde hiv-infectie
• eerdere transplantatie (orgaan, stamcel of beenmerg)
• (hematologische) maligniteit
• asplenie, al dan niet functioneel
• multiple sclerose tijdens relaps of immuunsuppressieve behandeling
• immunosuppressiva, biologicals, of recente chemotherapie (tot 1 jaar erna)
• prednisolon > 7,5 mg/dag of equivalent, langdurig

Zie ook de NHG-overzichtstabel voor gradaties van immuunsuppressie.

Verhoogd risico op endocarditis

• eerdere endocarditis
• hartklepprothese
• aangeboren hartklepafwijking

Verhoogd risico op infectie van een gewrichtsprothese

• prothese < 2 jaar oud
• eerdere geïnfecteerde prothese
• reumatische gewrichtsaandoening
• hemofilie

Diagnostiek

Anamnese

Vraag naar:

• koorts, algemeen ziek zijn, mate van pijn
• lokalisatie en tijdstip van de verwonding
• beroep van de patiënt, in verband met besmettingsrisico van anderen
• bij verdenking op (bijt)wondinfectie aanvullend:
  • veroorzaker van de beet (soort dier, mens)
  • mogelijke blootstelling aan een toxine
  • infectiestatus van de bron (hepatitis B en C, hiv, rabiës)
  • plaats van de verwonding (binnen of buiten Nederland)
  • vaccinatiestatus patiënt (tetanus, hepatitis B) en bron (rabiës)

Lichamelijk Onderzoek

Beoordeel:

• algemene toestand en mate van ziek zijn; op indicatie pols en bloeddruk
• omvang en diepte van de wond
• aanwijzingen voor letsel aan zenuw, pees, gewricht of bot
• bij wondinfectie aanvullend: begrenzing, zwelling, kleur, warmte, fluctuatie, purulent exsudaat, korstvorming en necrose

Behandeling

Voorlichting

• Leg uit dat douchen binnen 12 uur na een gesloten wond mag, maximaal 10 minuten.
• Ontraad langdurig weken of baden van de wond.
• Adviseer contact op te nemen bij tekenen van infectie, algemene ziekteverschijnselen of onvoldoende genezing na 2 dagen.
• Adviseer oppervlakkige wonden (zoals schaafwonden) minimaal 3 maanden te beschermen tegen uv-licht.

Verwijs voor patiëntinformatie naar thuisarts.nl.

Wondtoilet

• Spoel de wond met lauwwarm kraanwater en verwijder débris.
• Gebruik geen ontsmettingsmiddelen in de wond.
• Bij rabiësrisico: spoel 15 minuten met lauwwarm kraanwater en desinfecteer aanvullend met alcohol 70%.
• Dek de wond bij niet-sluiten af met een zalfgaas. Ontraad jodium- of honinggazen.
• Desinfecteer het werkveld en de wondranden pas vlak vóór hechten of plakken.

Sluiten van traumatische wonden

Sluiten van bijtwonden

• Sluit in principe niet.
• Overweeg sluiten uitsluitend als: infectierisico laag is (bijvoorbeeld hondenbeet bij immuuncompetente patiënt), sluiting cosmetisch wenselijk is (bijvoorbeeld gelaat), de wond binnen 8 uur te sluiten is én er geen verwijsindicatie bestaat.
• Sluit nooit prikbijtwonden of bijtwonden ouder dan 8 uur.

Tetanusprofylaxe

Geef tetanusprofylaxe bij:

• een traumatische wond in contact met straatvuil, aarde of mest én een patiënt die niet of onvolledig is gevaccineerd of een verminderde afweer heeft
• élke dierenbeet bij een patiënt die niet of onvolledig is gevaccineerd, een verminderde afweer heeft, of > 10 jaar geleden volledig gevaccineerd is

Volg het stroomschema tetanus van het RIVM en zie de NHG-Behandelrichtlijn Tetanusprofylaxe.

Antibioticumprofylaxe bij traumatische wonden

Overweeg alleen bij patiënten met verminderde afweer. Overleg bij twijfel met de behandelend specialist.

Antibioticumprofylaxe bij bijtwonden

Indicaties:

• mensen- of kattenbeet
• bijtwond aan hand, pols, been, voet, genitaliën of gelaat
• diepe prikbijtwond of kneusbijtwond
• patiënt uit een risicogroep; ook bij verhoogd risico op endocarditis of geïnfecteerde gewrichtsprothese

Zie ook de NHG-Behandelrichtlijn Endocarditisprofylaxe.

Behandeling van een (bijt)wondinfectie

• Traumatische wondinfectie: bij een immuuncompetente patiënt zonder cellulitis of algemene ziekteverschijnselen volstaat een zorgvuldig wondtoilet. Geef flucloxacilline bij cellulitis, algemene ziekteverschijnselen of een risicogroep. Lymfangitis zonder koorts is op zichzelf geen indicatie voor orale antibiotica.
• Bijtwondinfectie: altijd zorgvuldig wondtoilet én orale antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur); verwijs bij een ingeschat verhoogd risico op een gecompliceerd beloop of bij twijfel.

Doseringen, alternatieven bij penicilline-overgevoeligheid en een interactieve beslishulp staan op Wondinfectie. Zie ook de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.

Controles

• Traumatische wond: laagdrempelige controle na 2 dagen; instrueer patiënt hierover.
• Bijtwond zonder infectie: controle na 2 dagen.
• Bijtwondinfectie of cellulitis: controle na 2 dagen én na 10 dagen.

Verwijderen niet-resorbeerbare hechtingen

Verleng de termijn met enkele dagen bij veel spanning op de wond of veel wondvocht.

Bij afwijkende littekenvorming (keloïd, littekenhypertrofie): zie de MDR Keloïd en littekenhypertrofie.

Verwijzen of consulteren

Verwijs naar de chirurg bij:

• vermoeden van letsel aan pees, gewricht, zenuw of bot
• grote wond, wond in het gelaat of wond met avitaal weefsel
• (bijt)wondinfectie met algemene ziekteverschijnselen of verminderde afweer

Overleg met:

• de GGD (arts infectieziektebestrijding) bij rabiësrisico of mogelijke overdracht van hepatitis B, hepatitis C of hiv; zie ook de Landelijke richtlijn Prikaccidenten
• de NVWA bij bijtwonden door wilde of exotische dieren
• het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum bij blootstelling aan een toxine, zoals slangenbeet

Verwant

• Wondinfectie
• Cellulitis en erysipelas
• Aantekeningen huidinfecties