Hypothyreoïdie

Kernpunten

• Diagnose hypothyreoïdie: TSH ↑ + fT4 ↓. Voor diagnose volstaat bepaling van TSH en fT4.
• Gebruik altijd de (leeftijdsspecifieke) referentie-intervallen van het lokale laboratorium — er is geen absolute afkapwaarde.
• Behandel subklinische hypothyreoïdie niet met (proef)behandeling levothyroxine.
  Herhaal TSH/fT4 alleen bij klachten passend bij hypothyreoïdie.
• Ziekte van Hashimoto is oorzaak bij > 90% van de patiënten met manifeste hypothyreoïdie.
• Startdosering levothyroxine:
  • 1,6 microg/kg/dag (max 150 microg start) zonder cardiale comorbiditeit;
  • 25 microg 1 dd bij cardiale comorbiditeit.
• Evalueer instelling elke 6 weken met TSH + fT4 tot doel bereikt.
• Bij zwangerschap(swens) en (subklinische) hypothyreoïdie: overleg internist-endocrinoloog — mogelijk wel behandelindicatie.
• Spoedverwijzing bij vermoeden hypothyreotische crisis (verminderd bewustzijn, hypothermie, bradycardie, hypotensie).
• Therapeutisch doel van substitutie met levothyroxine is dat de patiënt klachtenvrij is, danwel zo min mogelijk klachten ervaart, en dat het TSH genormaliseerd is.
  • Therapietrouw moet benadrukt worden; effect is pas na weken merkbaar en instelfase kan maanden duren.
  • Behoefte kan tot 75% van de aanvangsdosering afnemen met de leeftijd.

Klinisch beeld

Hypothyreoïdie ontstaat meestal geleidelijk. Klachten zijn aspecifiek — herkenning lastig.

Symptomen

• moeheid, traagheid, kouwelijkheid
• gewichtstoename ondanks normale eetlust
• obstipatie
• droge huid, droog haar, soms haaruitval
• myxoedeem in gezicht (waterbindende glycosaminoglycanen — niet wegdrukbaar)
• bij ernstige hypo: gegeneraliseerd myxoedeem

Oorzaken primaire hypothyreoïdie

• Ziekte van Hashimoto (auto-immuun thyreoïditis): > 90%, vooral vrouwen, levenslange substitutie.
• Stille/pijnloze lymfocytaire thyreoïditis: zelden; herstelt spontaan in 1-4 maanden.
• Postpartumthyreoïditis: < 1 jaar na bevalling; herstelt vrijwel altijd binnen 6 maanden;
  bij 25-50% ontstaat alsnog permanente hypo.
• Iatrogeen: (hemi)thyreoïdectomie, radioactief jodium, halsbestraling, amiodaron, lithium, jodiumhoudende contrastmiddelen, immuuntherapie, jodiumhoudende zelfzorg (zeewier, kelp, visolie, multivitamines met jodium).

Factoren die kans op functiestoornis vergroten

• familieanamnese schildklierziekten
• andere auto-immuunziekten (DM1, RA, pernicieuze anemie)
• jodiumhoudende medicatie/supplementen
• recente partus (< 1 jaar), postpartumthyreoïditis in voorgeschiedenis
• behandeling hyperthyreoïdie (RAI/thyreoïdectomie)
• radiotherapie hoofd-halsgebied
• syndroom van Down

Hypothyreotische crisis

Levensbedreigend. Langdurige onbehandelde hypothyreoïdie + uitlokkende factor (infectie, beroerte, MI, GI-bloeding).

Diagnostiek

Anamnese

Vraag bij vermoeden schildklierfunctiestoornis naar:

• gewichtstoename of gewichtsverlies ondanks normale eetlust
• kouwelijkheid versus warmte-intolerantie
• obstipatie versus diarree
• myxoedeem in gezicht
• traagheid, vermoeidheid versus nervositeit, hartkloppingen, tremor
• oftalmopathie

Plus de factoren die kans op functiestoornis vergroten.

Bij struma extra:

• sinds wanneer zwelling, verandering grootte
• heesheid, globusgevoel
• familieanamnese en voorgeschiedenis schildklier

Lichamelijk onderzoek

Palpeer schildklier en cervicale lymfeklieren bij:

• vermoeden schildklieraandoening
• zichtbare/voelbare zwelling, knobbel of pijn in halsregio

Bij vermoeden hyperthyreoïdie: onderzoek hartritme (pols, auscultatie).

Aanvullend onderzoek

Laboratorium

• TSH bepalen bij:
  • vermoeden schildklierfunctiestoornis
  • nieuwe diagnose hartfalen, atriumfibrilleren, houdings-/bewegingstremor
• fT4 bepalen bij afwijkend TSH (vaak doet het lab dit al reflex).
• Twijfel over persisterende afwijking: herhaal TSH na enkele weken.

Op indicatie:

• CRP + leukocyten — bij vermoeden subacute thyreoïditis
• TSH-R-antistoffen — 3 maanden na diagnose subklinische hyperthyreoïdie (bij controle)
• Geen fT3 (geen toegevoegde waarde in eerste lijn)
• Geen TPO-antistoffen standaard (uitslag beïnvloedt beleid niet)

Echografie

• Echo schildklier bij palpabele afwijking zonder functiestoornis, of bij twijfel of palpabele afwijking inderdaad in de schildklier ligt.
• Geen echografie bij hyperthyreoïdie.
• Geen echografie met punctie in de eerste lijn.

Schildklierscintigrafie

Niet in de eerste lijn.

Evaluatie

Behandeling

Voorlichting

• Schildklier werkt te langzaam; behandeling = suppletie met schildklierhormoon.
• Verwijs naar thuisarts.nl en SchildklierNL.
• Adviseer vrouwen met (subklinische) hypothyreoïdie om direct na positieve zwangerschapstest contact op te nemen.
• Adviseer geen zwangerschap na te streven tot patiënt goed is ingesteld.
• Effect medicatie pas na enkele weken merkbaar; instelfase kan maanden duren.
• Sommige patiënten houden restklachten ook bij goede instelling.
• Overbehandeling = nadelig (vergelijkbaar met subklinische hyperthyreoïdie).

Medicamenteus — levothyroxine

Indicatie

• Ziekte van Hashimoto → levenslang.
• Overige iatrogene oorzaken → meestal levenslang.
• Medicamenteuze oorzaak → overleg met voorschrijver over staken/omzetten;
  controleer TSH/fT4 elke 6 weken;
  start levothyroxine als medicatie niet aanpasbaar is of waarden niet normaliseren.
• Stille/pijnloze lymfocytaire thyreoïditis en subacute thyreoïditis De Quervain → meestal geen behandeling nodig.

Startdosering en opbouw

Tabel h1 — startdosering en opbouw levothyroxine:

Receptvoorbeeld — start zonder cardiale comorbiditeit

/**
 * Ziekte van Hashimoto, manifest, geen cardiale comorbiditeit.
 * Gewicht 70 kg → startdosis ~112 microg, afgerond 100 microg.
 */
R/ levothyroxine tablet 100 microg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, 's ochtends nuchter, 30 min vóór ontbijt

#! controle TSH + fT4 na 6 weken; verhogen met 12,5-25 microg op geleide
# inname scheiden (>= 2-4 uur) van calcium, ijzer, magnesium, antacida, sucralfaat, galzuurbinders
# bij start of staken: trombosedienst informeren (interactie VKA, niet DOAC's)

Receptvoorbeeld — cardiale comorbiditeit

/**
 * Hypothyreoïdie, voorgeschiedenis angina pectoris.
 * Vertraagd opbouwschema; verhogen met 12,5 microg per 6 weken.
 */
R/ levothyroxine tablet 25 microg
Da/ 60 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, 's ochtends nuchter, 30 min vóór ontbijt

# besteed extra aandacht aan cardiale klachten bij elke evaluatie

Instructies aan de patiënt

• Innemen op lege maag met water, dagelijks op dezelfde wijze:
  's ochtends 30 min vóór ontbijt óf 's avonds minstens 2 uur ná avondeten.
• Scheid inname (2-4 uur) van antacida, calcium, magnesium, ijzer, sucralfaat en galzuurbindende harsen.
• Bij gelijktijdig gebruik enzyminductoren (anti-epileptica): dosering mogelijk aanpassen.
• Bepaalde zelfzorg (zeewier, kelp, visolie, multivitamines met jodium) kan werking beïnvloeden.
• Trombosedienst informeren bij starten/staken/dosisaanpassing (interactie met VKA; geen interactie met DOAC's).
• Vermijd onnodig wisselen van merken levothyroxine; bij verplichte wissel: TSH na 6 weken controleren.
• Contact opnemen bij klachten passend bij overdosering:
  nervositeit, hoofdpijn, zweten, pijn op de borst, palpitaties, tachycardie, diarree, gewichtsverlies, psychische verandering.

Controles

• Adviseer bloedafname op vast tijdstip en bij hetzelfde lab, bij voorkeur vóór inname medicatie.
• TSH buiten referentie-interval → verhoogd risico op complicaties zoals atriumfibrilleren.
  Serumwaarden verbeteren sneller dan klachten.

Persisterende klachten ondanks goede instelling

• Kan voorkomen, vooral neurocognitieve klachten en welbevinden.
• Denk aan bijkomende auto-immuunziekten (Hashimoto associeert met DM1, RA, pernicieuze anemie).
• Overweeg preventieve afspraak met bedrijfsarts bij langer bestaande klachten — werkaanpassing inventariseren.

Subklinische hypothyreoïdie

Bevinding bij laboratoriumonderzoek: TSH ↑ met fT4 binnen referentie-interval.

Uitleg aan patiënt

• Bloedwaarde wijkt af, maar schildklier produceert nog normale hoeveelheid hormoon.
• Subklinische hypothyreoïdie is zelden de verklaring voor lichamelijke klachten.
• TSH normaliseert meestal spontaan; kans op spontaan herstel daalt naarmate TSH hoger is.

Vervolgcontroles

• Ga eerst na of een andere verklaring voor de klachten bestaat.
• Volg leeftijdsspecifieke referentie-intervallen van het lab.
• Herhaal TSH + fT4 alleen bij klachten die wijzen op hypothyreoïdie.
  Routinecontroles bij asymptomatische patiënten zijn niet zinvol.

Hypothyreoïdie en zwangerschap

Diagnostiek bij zwangerschap

• Bij bekend met functiestoornis: bepaal TSH aan begin zwangerschap; geef zwangerschap door aan lab.
• Bij afwijkend TSH: fT4 bepalen (vaak doet lab dit reflex).
• Volg referentie-interval van het lab.
• Geen TSH-R-antistoffen of TPO-antistoffen bepalen.
• Hypo- of hyperthyreoïdie < 1 jaar na bevalling → meest waarschijnlijk postpartumthyreoïditis.

Beleid manifeste hypothyreoïdie

Beleid subklinische hypothyreoïdie

• Bekend vóór zwangerschap: bij aanvang TSH + fT4 opnieuw bepalen als uitgangswaarde.
  • Binnen interval → eenmalige controle na 3 maanden.
  • Buiten interval → overleg internist-endocrinoloog + verwijzing gynaecoloog overwegen.
• Niet bekend, tijdens zwangerschap ontdekt
  → overleg internist-endocrinoloog over behandeling
  → én overleg met verloskundige over verwijzing gynaecoloog.

Postpartumthyreoïditis

• Spontaan genezende ontsteking < 1 jaar na bevalling.
• Uitingen: voorbijgaande hyperthyreoïdie gevolgd door hypothyreoïdie, óf alleen hyper, óf alleen hypo.
• Herstelt vrijwel altijd binnen 6 maanden.
• Bij 25-50% ontstaat in de jaren erna alsnog permanente hypothyreoïdie.
• Controleer TSH elke 6 weken;
  staak controles als waarden 2× achter elkaar binnen interval vallen.
• Suppletie meestal niet nodig.
• Bij persisterende hypo/hyper > 6 maanden: andere oorzaak dan postpartumthyreoïditis.

Verwijscriteria

Verwijs naar internist(-endocrinoloog) bij:

• vermoeden centrale oorzaak (laag of normaal TSH in combinatie met laag fT4)
• ernstige cardiale problemen (hartfalen NYHA III-IV; angina pectoris bij geringe inspanning)
• ernstige persisterende klachten ondanks adequate behandeling > 6 maanden met TSH binnen referentie-interval
• zwangerschap(swens) + (subklinische) hypothyreoïdie waarvoor mogelijk behandelindicatie

Spoedverwijzing bij:

Buiten de scope van deze pagina

• Hyperthyreoïdie en subklinische hyperthyreoïdie — behandeling door internist; verwijs altijd
• Struma en schildkliernodi — palpabele afwijkingen zonder functiestoornis:
  bij solitaire nodus of multinodulair struma met dominante nodus → internist;
  bij mechanisch/cosmetisch → chirurg
• Hyperthyreoïdie tijdens zwangerschap → altijd verwijzen (internist + gynaecoloog)
• Oftalmopathie bij ziekte van Graves → internist met ervaring in Graves' oftalmopathie