Pijn

Kernpunten

• Klassificeer eerst: acute nociceptief — neuropathisch — chronisch — palliatief.
• Volg WHO-ladder: paracetamol → NSAID → tramadol → sterk opioïd. Lichtste effectieve stap, kortste duur.
• Geef pijnmedicatie op vaste tijden, in voldoende dosering, tijdcontingent gestopt.
• Opioïden: alleen bij duidelijke nociceptieve component, evalueer elke 1-2 weken, voeg direct een laxans toe.
• Bij chronische pijn: terughoudend met medicatie, focus biopsychosociaal.
• Therapeutisch doel:
  • acute pijn: pijn tot voor patiënt acceptabel niveau, behoud van dagelijks functioneren;
    kortst effectieve behandelduur, voorkomen chronificatie.
  • neuropathische pijn: klinisch relevante pijnreductie en functieherstel;
    bij blijvende klachten leren omgaan met restpijn.
  • chronische pijn: functioneren en participatie centraal — pijnvrij is geen realistisch doel;
    voorkom iatrogene schade (opioïd-afhankelijkheid, polyfarmacie).
  • palliatief: aanvaardbare pijncontrole rond de klok, ook met sedatieve bijwerkingen geaccepteerd;
    kwaliteit van leven leidend.

Snelle keuze

Acute nociceptieve pijn (volwassene)

R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 60 stuks
S/ 4 dd 1000 mg op vaste tijden, maximaal 5-7 dagen

#! evalueer na afgesproken termijn; stop bij goed effect

R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 500 mg na de maaltijd, kortst mogelijke duur

#! bij verhoogd maagrisico: voeg [maagbescherming](#maagbescherming-bij-nsaid) toe

R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 stuks
S/ 3 dd 600 mg na de maaltijd, kortst mogelijke duur

#! niet bij ASA-gebruik; overweeg naproxen of diclofenac

R/ diclofenac tablet 50 mg
Da/ 20 stuks
S/ 3 dd 50 mg na de maaltijd, maximaal 1-2 weken

#! gecontra-indiceerd bij ischemische hartziekte, hartfalen, PAV, na CVA

R/ diclofenac gel 1%
Da/ 1 tube 100 g
S/ 3-4 dd dun aanbrengen op pijnlijke plek, maximaal 3 weken

R/ tramadol tablet 50 mg
Da/ 20 stuks
S/ start 2 dd 50 mg, zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max 4 dd 100 mg

#! bij ouderen: druppels (1 druppel = 2,5 mg), start 2 dd 4 druppels
#! eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²: max 2 dd 100 mg, doseerinterval verlengen
#! levercirrose Child-Pugh A: max 50 mg per 12 uur; B/C: max 25 mg per 12 uur (op te hogen tot max 100 mg/12 u)
#! bij goed effect en blijvende indicatie: omzetten naar MGA 2 dd 50-100 mg of once-daily 1 dd 200 mg
#! schrijf een laxans en zo nodig anti-emeticum bij
#! kortst mogelijke duur i.v.m. afhankelijkheid

R/ morfine tablet met gereguleerde afgifte 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 dd 10-30 mg op vaste tijden
S/ bij > 70 jaar of < 50 kg: start 2 dd 10 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks, zolang opioïd wordt gebruikt

#! direct laxans erbij (verplicht)
#! herhaalrecept via spreekuur, niet via assistente

R/ oxycodon tablet met gereguleerde afgifte 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 dd 10 mg op vaste tijden; eventueel start 2 dd 5 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks

R/ fentanyl pleister 12 microg/uur
Da/ 5 pleisters
S/ 1 pleister, elke 72 uur vervangen, wisselend plakgebied

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet

#! effect beoordelen na 12-24 uur
#! niet op warme huid, voorzichtig bij koorts/transpiratie
#! eerste dag overlap met oraal opioïd in halve dosering ter overbrugging

R/ buprenorfine pleister 5 microg/uur (matige pijn)
Da/ 4 pleisters
S/ 1 pleister, elke 7 dagen vervangen

Contra-indicaties en aandachtspunten NSAID

Relatieve contra-indicaties — beperk gebruik tot 1-2 weken, bij meerdere: geef geen NSAID:

• kwetsbare oudere
• chronische nierschade (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²)
• hartfalen, hypertensie
• gebruik van diuretica, RAS-remmers, bètablokkers (verminderde werking; combinatie verhoogt risico op nierschade)
• gebruik van vitamine K-antagonist, DOAC, SSRI, corticosteroïd (bloedingsrisico)
• bariatrische chirurgie
• lithiumgebruik (controleer spiegel)

Maagbescherming bij NSAID

Geef een PPI bij:

• leeftijd ≥ 70 jaar, of
• ulcus/GI-bloeding in voorgeschiedenis (ongeacht leeftijd), of
• ≥ 2 van: leeftijd 60-70 jaar, ernstige RA/hartfalen/DM, hoge NSAID-dosering, comedicatie met VKA/DOAC/P2Y12-remmer/heparine/corticosteroïd/SSRI/venlafaxine/duloxetine/trazodon/spironolacton.

R/ pantoprazol tablet 20 mg
Da/ duur gelijk aan NSAID
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends, zolang NSAID wordt gebruikt

Zie NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties.

Acute nociceptieve pijn (kind)

Alleen stap 1 en 2. Geen combinatie paracetamol + ibuprofen routinematig. Geen acetylsalicylzuur (Reye). Geen NSAID bij waterpokken/gordelroos.

R/ paracetamol drank 24 mg/ml (kind > 1 maand)
Da/ 1 flacon 100 ml
S/ 60 mg/kg/dag in 3-4 giften, maximaal 4 g/dag
S/ bij ernstige pijn kortdurend (max 2-3 dagen): 90 mg/kg/dag in 3-4 giften

#! tablet/zetpil alternatief; rectaal alleen indien noodzakelijk

R/ ibuprofen drank 20 mg/ml
Da/ 1 flacon 100 ml
S/ 20 mg/kg/dag in 3-4 giften, max 30 mg/kg/dag, max 1200 mg/dag

#! niet bij waterpokken of gordelroos
#! niet bij dehydratie

Neuropathische pijn

Branderig, schietend, tintelend, dermatoomgebonden; vaak allodynie. Gebruik DN4 (score ≥ 4 waarschijnlijk neuropathisch). Paracetamol en NSAID zijn meestal niet werkzaam.

DN4-screeningsvragenlijst

R/ carbamazepine tablet 200 mg
Da/ 30 stuks
S/ < 65 jr: start 2 dd 100-200 mg, zo nodig wekelijks ophogen met 100 mg per gift tot 3-4 dd 200 mg
S/ ≥ 65 jr: start 2 dd 100 mg
S/ verlaag onderhoudsdosering bij goede respons; max 1200 mg/dag

#! bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m²: alert op bijwerkingen, doseer op spiegel
#! controleer bloedbeeld eerste 10 weken bij koorts/keelpijn

R/ amitriptyline tablet 25 mg
Da/ 30 stuks
S/ start 10-25 mg voor de nacht, zo nodig elke 1-2 weken verhogen met 25 mg, max 125 mg

#! gecontra-indiceerd na recent MI, geleidingsstoornis, dementie
#! voorzichtig bij urineretentie, glaucoom, prostaathypertrofie, hartfalen
#! overweeg ECG voor start bij CV-risico

R/ nortriptyline tablet 25 mg
Da/ 30 stuks
S/ start 10-25 mg, zo nodig elke 1-2 weken verhogen met 25 mg, max 100 mg
S/ niet voor de nacht bij slapeloosheid (minder sederend dan amitriptyline)

#! voorkeur bij ouderen: minder anticholinerg en cognitief belastend

R/ gabapentine capsule 300 mg
Da/ 90 stuks
S/ dag 1: 1 dd 300 mg; dag 2: 2 dd 300 mg; dag 3: 3 dd 300 mg
S/ vervolgens elke 2-3 dagen met 300 mg ophogen, max 3 dd 1200 mg
S/ eGFR 30-50: max 1200 mg/dag; eGFR 10-30: max 600 mg/dag

#! geregistreerd bij diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie

Doseringen overzicht

Trigeminusneuralgie

Overige neuropathische pijn (excl. hiv-neuropathie)

Chronische pijn

• Klachtexploratie: gebruik SCEGS — sluit comorbide depressie/angst uit.
• Educatie: pijn ≠ weefselschade; verklaar centrale sensitisatie.
• Niet-medicamenteus: activeren, dagstructuur, beweging, ontspanning; verwijs zo nodig naar fysio-/oefentherapeut, psycholoog, maatschappelijk werk.
• Comorbide angst/depressie: behandel separaat (verbetert pijn).
• Medicatie: terughoudend; alleen kortdurend voor specifiek doel, bij voorkeur paracetamol uit Stap 1.
• Opioïden: niet bij chronische pijn zonder duidelijke nociceptieve component. Bij blijvende indicatie: dosering < 90 mg morfine-equivalent/dag.
• Cannabis op recept: niet aanbevolen buiten de palliatieve fase.

SCEGS-klachtexploratie

Palliatieve en terminale fase

Stap 3 wordt overgeslagen. Direct van Stap 2 naar Stap 4.
Bij matige tot ernstige pijn: meteen sterkwerkend opioïd.

R/ morfine tablet met gereguleerde afgifte 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 dd 10-30 mg op vaste tijden; > 70 jr of < 50 kg: start 2 dd 10 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks zolang opioïd wordt gebruikt

R/ metoclopramide tablet 10 mg
Da/ 15 stuks
S/ bij misselijkheid: 3 dd 10 mg, maximaal 5 dagen
S/ bij eGFR < 50 ml/min/1,73 m²: liever domperidon 3 dd 10 mg

Doorbraakpijn

Geef 10-15% van de 24-uursdosering als snelwerkend preparaat van hetzelfde opioïd.
Bij situatieve doorbraakpijn (bv. verzorging): 30-60 min van tevoren innemen.

R/ morfine drank 5 mg/ml (snelwerkend)
Da/ 1 flacon 50 ml
S/ zo nodig 10-15% van 24-uursdosering, herhalen indien nodig

#! bij > 3x per dag noodmedicatie: basisdosering met 50% verhogen

Bij pleisters als basis: oromucosaal/buccaal/intranasaal fentanyl als alternatief.

Afbouwen na langdurig opioïdgebruik

Bespreek afbouw bij elke patiënt die > 1 maand opioïden gebruikt — zeker bij dosisescalatie, bijwerkingen of na herstel van oorzaak.

• Doel: stoppen, of laagst haalbare dosering.
• Schema: verlaag elke week met 10-25%, uitgaande van beschikbare doseereenheden. Bij ontwenningsverschijnselen: stap uitstellen, niet verhogen.
• Begeleiding: informeer over ontwenningsverschijnselen (rusteloosheid, spierpijn, misselijkheid, slaapstoornis, zweten). Adviseer sociaal vangnet.
• Niet bij pijn: bij toenemende pijn volg chronisch pijnbeleid, verhoog opioïd niet.

Zie ook de Handreiking afbouw opioïden.

Verwijs naar verslavingsarts bij mislukte poging, ernstige verslaving of psychiatrische comorbiditeit.

Opioïdrotatie — omrekentabel

Bij wisselen van het ene naar het andere opioïd:

• Bij bijwerkingen of slechte tolerantie: geef 75% van de equivalente 24-uursdosering.
• Bij onvoldoende pijnstilling: geef de volledige equivalente dosering.
• Bij overstap oraal → pleister: eerste dag overlap met 50% van het orale preparaat ter overbrugging.

Iedere kolom = equivalente dagdosering. Gebaseerd op de IKNL-richtlijn Pijn bij kanker en PalliArts.

Verwijzen of consulteren