Polyfarmacie

Therapeutisch doel

• Geneesmiddelgerelateerde schade laten afnemen (bijwerkingen, interacties, vallen, ziekenhuisopname) met behoud van functioneren en kwaliteit van leven.
• Onderbehandeling opheffen: starten van geïndiceerde, ontbrekende middelen.
• Overbehandeling opheffen: stoppen of verlagen van middelen zonder actuele, passende indicatie.

Controleafspraak

• Na 2 weken: controle van bloeddruk en (nieuwe of verdwenen) bijwerkingen.
• LDL na 3 maanden bij start of wijziging van een statine.
• Bij elke start/stop/wijziging een concrete evaluatieafspraak vastleggen.

Niet-medicamenteus

• Voer de medicatiebeoordeling samen met de apotheker uit; betrek de patiënt bij de behandeldoelen.
• Streef naar zo min mogelijk middelen en doseermomenten (1 dd waar mogelijk).
• Bij een onverklaarde nieuwe klacht (vallen, verwardheid, obstipatie): denk eerst aan een bijwerking of interactie vóór je een middel toevoegt (voorkom een prescribing cascade).

Medicamenteus

De farmacotherapeutische analyse loopt per middel langs de Polyfarmacie Optimalisatie Methode (POM): wat wordt gebruikt, welke bijwerkingen, wat moet erbij (START), wat moet eraf (STOPP), welke interacties, en klopt dosering/ toedieningsvorm (o.a. nierfunctie).

Stap 1: stoppen of verlagen (STOPP)

Veelvoorkomende kandidaten om te staken of te verlagen:

• Bètablokker: orthostatische hypotensie en maskering van hypoglykemie.
• Sulfonylureumderivaat (bv. gliclazide): staken of verlagen bij hypoglykemie.
• Alfablokker (bv. tamsulosine): overweeg stoppen; bij blaasretentie direct contact opnemen.
• Benzodiazepine: afbouwschema bij langdurig gebruik.
• Spasmolytica: verlagen bij verwardheid (anticholinerge belasting).
• Opioïden: verlagen of vervangen bij verwardheid.
• ICS bij COPD zonder exacerbaties: afbouwen.
• SSRI/TCA: afbouwen nadat de klachten lang verdwenen zijn.

Stap 2: starten (START)

Veelvoorkomende kandidaten die ontbreken bij een passende indicatie.

Acetylsalicylzuur

• Contra-indicaties: actief ulcus, ernstige nier-/leverinsufficiëntie, overgevoeligheid (kruisreactie NSAID's).
• Interacties: toegenomen maagcomplicaties met NSAID's, SSRI's, corticosteroïden en antistolling; voeg dan een PPI toe.
• Bijwerkingen: maagklachten, bloedingsneiging.
• Werkingsmechanisme: irreversibele COX-1-remming → minder trombocytenaggregatie.

/**
 * Secundaire CV-preventie als trombocytenaggregatieremmer.
 */
R/ acetylsalicylzuur tablet 80 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, innemen met water

Atorvastatine

• Contra-indicaties: actieve leverziekte, zwangerschap en lactatie.
• Interacties: grapefruit-/pompelmoessap verhoogt de spiegel; voorzichtig met combinatie die het myopathierisico verhoogt.
• Bijwerkingen: spierklachten, gastro-intestinale klachten, leverenzymstijging.
• Werkingsmechanisme: HMG-CoA-reductase-remming → lagere LDL-synthese.

/**
 * CV-preventie conform CVRM; startdosering atorvastatine.
 */
R/ atorvastatine tablet 10 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds, vermijd grapefruit-/pompelmoessap

Calciumcarbonaat/colecalciferol en, bij osteoporose, alendroninezuur

• Contra-indicaties alendroninezuur: oesofagusafwijkingen met vertraagde lediging, onvermogen ≥ 30 min rechtop te blijven, hypocalciëmie, eGFR < 35 ml/min.
• Interacties: calcium en alendroninezuur niet samen innemen (verminderde opname); minimaal 30 min interval.
• Werkingsmechanisme alendroninezuur: remt osteoclasten → minder botresorptie.

R/ calciumcarbonaat/colecalciferol tablet 500 mg/800 IE
Da/ 28 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

/**
 * Bij osteoporose, naast calcium/vitamine D.
 */
R/ alendroninezuur tablet 70 mg
Da/ 4 tabletten
S/ 1 maal per week 1 tablet nuchter in de ochtend met een vol glas kraanwater; daarna 30 min nuchter en rechtop blijven

Omeprazol (maagbescherming op indicatie) en macrogol (laxans bij opioïdgebruik)

• Werkingsmechanisme omeprazol: H+/K+-ATPase-remming → minder maagzuur.
• Werkingsmechanisme macrogol: osmotisch laxans, bindt water in de darm.

R/ omeprazol capsule maagsapresistent 20 mg
Da/ 90 capsules
S/ 1 dd 1 capsule, 's ochtends een half uur voor de maaltijd

/**
 * Laxans bij start opioïd, ter preventie van obstipatie.
 */
R/ macrogol poeder 13,8 g
Da/ 28 sachets
S/ 1-2 sachets per dag (max 3), opgelost in een half glas (125 ml) water

Stap 3: dosering en toedieningsvorm controleren

Pas renaal geklaarde middelen aan op de eGFR; controleer of vorm en innamemoment haalbaar zijn. Voorbeelden van middelen die vaak een dosis-/innamecheck vragen:

Enalapril

• Contra-indicaties: angio-oedeem in de voorgeschiedenis, bilaterale nierarteriestenose, zwangerschap.
• Interacties: hyperkaliëmie met kaliumsparende diuretica en NSAID's; nierfunctieverslechtering met NSAID's (triple whammy met diureticum).
• Werkingsmechanisme: ACE-remming → minder angiotensine II → vaatverwijding.

R/ enalapril tablet 10 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet (max 40 mg per dag)

Ferrofumaraat (ijzergebreksanemie)

• Interacties: metalen verminderen de absorptie van ciprofloxacine en tetracyclines; maagzuurremmers (antacida, H2-antagonist, PPI) verminderen de ijzeropname (4 uur interval aanhouden).
• Bijwerkingen: gastro-intestinale klachten, zwarte ontlasting.

/**
 * IJzergebreksanemie. Innemen met een vitamine C-houdende drank verbetert de opname.
 */
R/ ferrofumaraat tablet 200 mg
Da/ 8 tabletten
S/ 2x per week 1 tablet, niet binnen 2 uur voor of 4 uur na koffie, thee of melkproducten

Salbutamol (controleer inhalatietechniek; voorzetkamer bij ouderen)

R/ salbutamol dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 1 stuk (200 doses) met voorzetkamer
S/ 1-4 dd 1-2 inhalaties zo nodig bij benauwdheid