Anticonceptie

Therapeutisch doel

• Betrouwbare zwangerschapspreventie met een methode die past bij wens, leefstijl en therapietrouw, met acceptabele bijwerkingen en zonder vermijdbaar VTE-/HVZ-risico.
• Bij nevenindicatie (hevig menstrueel bloedverlies, cyclusregulatie, dysmenorroe, acne): een methode kiezen die die klacht meeneemt.
• Soa-preventie expliciet adresseren; alleen condooms beschermen, los van de gekozen methode.

Controleafspraak

• Na plaatsen spiraal: controle na 6 weken.
• Overige methoden: controle na 3 maanden, alleen bij wens, bijwerkingen of onzekerheid.
• Bespreek tevredenheid, bloedingspatroon, stemming, gewicht, libido, gebruiksfouten en soa-risico. Spotting in de eerste 3 maanden is meestal voorbijgaand.

Niet-medicamenteus

• Voorlichting over bijwerkingen (spotting, misselijkheid, hoofdpijn; meestal voorbij binnen 3 maanden), juiste toepassing, betrouwbaarheidsverlies bij braken/waterdunne diarree en de mogelijkheid de stopweek over te slaan.
• Barrièremethoden: condoom (beschermt tegen soa) of pessarium.
• Sterilisatie: vasectomie of laparoscopische sterilisatie.
• Overig: lactatie-amenorroemethode (LAM), periodieke onthouding.
• Vraag bij anticonceptie wegens menstruatieklachten altijd óók naar de anticonceptiewens.

Contra-indicatiefilter

Medicamenteus

Stap 1: oraal combinatiepreparaat (oestrogeen + progestageen)

Eerste keus als oestrogeen mag en dagelijkse inname haalbaar is.

Ethinylestradiol/levonorgestrel30/150 microg (eerste keus); tweede keus EE/levonorgestrel 20/100 microg` of **[ethinylestradiol/gestodeen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_gestodeen__eenfase_)**20/75 microg` bij veel bijwerkingen.

• Contra-indicaties: verhoogd tromboserisico (genetisch, roken > 35 jaar, roken met migraine met aura), hormoonafhankelijke tumor (mammacarcinoom), ernstige leverfunctiestoornis.
• Interacties: CYP3A4-/leverenzyminductoren (carbamazepine, rifampicine, sint-janskruid) verminderen de betrouwbaarheid.
• Bijwerkingen: doorbraakbloeding/spotting (vooral eerste maanden), misselijkheid, hoofdpijn, stemmingswisseling, gevoelige borsten, gewichtstoename.
• Werkingsmechanisme: ovulatieremming via onderdrukking van FSH/LH; daarnaast verdikking cervixslijm dat spermapassage bemoeilijkt.

/**
 * Eerste keus combinatiepil; laagste VTE-risico binnen de combinatiepillen.
 */
R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 30/150 microg
Da/ 13 strips van 21 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek; start op dag 1 menstruatie

Stap 2: niet-oraal combinatiepreparaat

Zelfde oestrogeencontra-indicaties als de combinatiepil; VTE-risico waarschijnlijk ongunstiger dan de voorkeurs-combinatiepil.

Ethinylestradiol/etonogestrel (vaginale ring) of ethinylestradiol/norelgestromine (pleister)

• Contra-indicaties: idem combinatiepil; bij pleister BMI > 30 relatief.
• Bijwerkingen ring: vaginitis, vaginale jeuk, expulsie. Pleister: lokale huidirritatie, loslaten, hoofdpijn.
• Werkingsmechanisme: systemische afgifte oestrogeen + progestageen, idem combinatiepil.

R/ ethinylestradiol/etonogestrel vaginale ring
Da/ 13 ringen
S/ 1 ring inbrengen, 3 weken laten zitten, daarna 1 week ringvrij; daarna nieuwe ring

R/ ethinylestradiol/norelgestromine pleister
Da/ 39 pleisters
S/ 1 pleister per week op dag 1, 8 en 15; daarna 7 dagen pleistervrij

Stap 3: progestageen-alleen

Eerste keus als oestrogeen ongewenst/gecontra-indiceerd is of bij borstvoeding.

Desogestrel (minipil), voorkeur bij borstvoeding.

• Contra-indicaties: actieve VTE, (vg van) ernstige leveraandoening tot normalisatie, (vg van) geslachtshormoonafhankelijke maligniteit, BRCA-drager/belaste familieanamnese bij leeftijd > 35 jaar.
• Interacties: CYP3A4-/leverenzyminductoren verminderen de betrouwbaarheid.
• Bijwerkingen: onregelmatig bloedverlies (zeer vaak), hoofdpijn, acne, stemmingswisseling.
• Werkingsmechanisme: ovulatieremming plus verhoogde viscositeit cervixslijm.

/**
 * Bij > 12 uur te laat innemen: tablet alsnog innemen en 7 dagen condoom.
 */
R/ desogestrel tablet 75 microg
Da/ 13 strips van 28 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet zonder stopweek, elke dag rond hetzelfde tijdstip

Etonogestrel (implantaat)

• Contra-indicaties: idem desogestrel.
• Interacties: minder betrouwbaar tijdens en tot 4 weken na leverenzyminducerende stoffen.
• Bijwerkingen: onregelmatige menstruatie (bij ca. 20% amenorroe), gevoelige borsten, acne, hoofdpijn, gewichtstoename.
• Werkingsmechanisme: ovulatieremming en veranderd cervixslijm; subdermaal staafje.

R/ etonogestrel implantaat 68 mg
Da/ 1 wegwerpapplicator
S/ subcutane plaatsing in de bovenarm; vervangen na 3 jaar (na 2 jaar bij overgewicht)

Medroxyprogesteron (prikpil), voorkeur intramusculair.

• Contra-indicaties: idem desogestrel; relatief bij VTE-/HVZ-risico.
• Bijwerkingen: onregelmatig bloedverlies/amenorroe, gewichtstoename, botdichtheidsverlies, vertraagd herstel vruchtbaarheid (vaak pas na 6-12 maanden).
• Werkingsmechanisme: langdurige ovulatieremming via remming hypofysaire gonadotrofinen; verdikking cervixslijm.

/**
 * Liever niet < 18 jaar wegens botdichtheidsverlies. Pluspunt: geen interactie met enzyminductoren.
 */
R/ medroxyprogesteron suspensie voor injectie 150 mg/ml
Da/ 1 wegwerpspuit 1 ml
S/ 150 mg diep intramusculair elke 12 weken

Stap 4: intra-uterien (IUD)

Hormoonspiraal levonorgestrel, voorkeur 52 mg levonorgestrel; beste keuze bij anticonceptiewens plus hevig menstrueel bloedverlies.

• Contra-indicaties: uterus(vorm)afwijking/myoom dat cavum vervormt, cervix-/uterusmaligniteit, geslachtshormoonafhankelijke maligniteit, actuele/chronische PID, soa, onverklaard vaginaal bloedverlies, acute leveraandoening.
• Bijwerkingen: PID na plaatsing, perforatie, expulsie; veranderd menstruatiepatroon (eerst spotting, later vaak weinig bloedverlies of amenorroe).
• Werkingsmechanisme: lokaal antiproliferatief effect op endometrium, verhoogde viscositeit cervixslijm, bij sommigen ovulatieremming.

/**
 * Vooraf zwangerschap uitsluiten en soa-onderzoek op indicatie.
 * Vóór plaatsing naproxen 500 mg of paracetamol 2 dd 500 mg overwegen.
 */
R/ levonorgestrel IUD 52 mg
Da/ 1 intra-uterien systeem
S/ plaatsing binnen 7 dagen na aanvang menstruatie; vervanging volgens merkgebonden termijn (tot 8 jaar)

Koperspiraal, voorkeur T-spiraal met 380 mm2 koper of hoefijzervormig met 375 mm2 koper; geen hormonen, behoud eigen cyclus, ook geschikt als noodanticonceptie.

• Contra-indicaties: onverklaard vaginaal bloedverlies, uterusvormafwijking/myoom dat cavum vervormt, PID-klachten, soa.
• Bijwerkingen: heviger/langduriger menstruatie, spotting; spontane expulsie (2-5%), perforatie bij plaatsing.
• Werkingsmechanisme: koperafgifte is cytotoxisch/mobiliserend voor spermatozoa en geeft een steriele ontsteking die innesteling verhindert.

R/ koperhoudend IUD, T-spiraal 380 mm2 koper
Da/ 1 stuk
S/ plaatsing door getrainde zorgverlener; vervangen na 5-10 jaar afhankelijk van merk

Noodanticonceptie (<= 5 dagen na onbeschermde seks)

Levonorgestrel oraal of ulipristal

• Werkingsmechanisme: beide remmen/vertragen de ovulatie via onderdrukking van de LH-piek; niet effectief na innesteling.

/**
 * Morning-afterpil. Bij braken binnen 3 uur: dosis herhalen.
 */
R/ levonorgestrel tablet 1,5 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk, uiterlijk binnen 72 uur na onbeschermde seks

R/ ulipristal tablet 30 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk, uiterlijk binnen 120 uur na onbeschermde seks