Nierschade

Therapeutisch doel

• Progressie vertragen en cardiovasculair risico reduceren door bloeddrukbehandeling, RAS-remming, een SGLT2-remmer en leefstijl. Streefbloeddruk < 130/80 mmHg en LDL < 2,6 mmol/L vanaf de oranje risicocategorie.
• Geneesmiddel-geïnduceerde schade voorkomen: juiste dosering, nefrotoxische combinaties ("triple whammy") vermijden, tijdig staken bij dreigende dehydratie.
• Metabole complicaties (anemie, hyperkaliëmie, acidose, hyperfosfatemie) tijdig herkennen en behandelen.

Controleafspraak

• Na start van een RAS-remmer onder eGFR < 60: na 1-2 weken eGFR en kalium controleren. Een eGFR-daling tot 20% is acceptabel; daling > 20% of kalium > 5,5 mmol/L is reden om te staken/overleggen.
• Periodieke controle van eGFR, albuminurie, kalium en metabole parameters, met een frequentie passend bij het G×A-stadium (van 1×/jr geel tot ≥ 4×/jr rood).

Niet-medicamenteus

• Gezond gewicht (BMI 20-25; ouderen boven 70 jaar BMI 22-28), voldoende bewegen, stoppen met roken.
• Zoutbeperking tot maximaal 6 g keukenzout per dag; RAS-remmers werken minder goed bij een hoge zoutinname.
• Een eiwitbeperkt dieet is in de eerste lijn niet geïndiceerd. Verwijs naar een diëtist bij therapieresistente hypertensie of RAS-remmergebruik voor evaluatie van de zoutinname.
• Jaarlijkse influenzavaccinatie vanaf de oranje categorie.

Medicamenteus

Behandeling vanaf de oranje risicocategorie bij bloeddruk ≥ 130/80 mmHg en/of albuminurie (ACR ≥ 3 mg/mmol). De kern is renoprotectie plus veilig voorschrijven.

Stap 1: RAS-remmer (voorkeur bij albuminurie)

Ramipril (ACE-remmer) of, bij prikkelhoest, losartan (ARB).

• Contra-indicaties: bilaterale nierarteriestenose, angio-oedeem in de voorgeschiedenis, zwangerschap; combineer een ACE-remmer niet met een ARB.
• Interacties: NSAID plus diureticum geeft de triple whammy (acute nierinsufficiëntie, hyperkaliëmie); kaliumsparende diuretica en kaliumsuppletie verhogen het kalium.
• Bijwerkingen: prikkelhoest (ACE-remmer), hyperkaliëmie, initiële eGFR-dip, duizeligheid bij volumedepletie.
• Werkingsmechanisme: remming van het RAAS verlaagt de efferente arteriooltonus → lagere intraglomerulaire druk → minder albuminurie en tragere progressie. Continueren bij lage eGFR; niet staken.

/**
 * Renoprotectie + bloeddruk bij CNS met albuminurie. Continueren bij lage eGFR.
 * Controleer eGFR + kalium na 1-2 weken.
 */
R/ ramipril tablet 2,5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, ophogen op geleide van bloeddruk en kalium

Stap 2: SGLT2-remmer

Dapagliflozine

• Contra-indicaties: start bij eGFR ≥ 15; geen start bij actieve voetwond of doorgemaakte diabetische ketoacidose.
• Interacties: met diuretica kans op volumedepletie; pas op bij sick-day situaties.
• Bijwerkingen: genitale schimmelinfecties, volumedepletie, zelden (euglykemische) ketoacidose; initiële eGFR-dip is fysiologisch.
• Werkingsmechanisme: remming van de natrium-glucose-cotransporter in de proximale tubulus herstelt de tubuloglomerulaire feedback → lagere intraglomerulaire druk; renoprotectief los van het glucose-effect. Het glucoseverlagend effect neemt af < 45; continueren tot start van dialyse.

/**
 * Renoprotectie bij CNS (ook zonder diabetes). Tijdelijk staken bij dehydratie (sick-day).
 */
R/ dapagliflozine tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

Stap 3: statine (cardiovasculaire preventie)

Atorvastatine bij LDL ≥ 2,6 mmol/L, conform CVRM.

• Contra-indicaties: actieve leverziekte, zwangerschap en lactatie.
• Interacties: cumulatie met sterke CYP3A4-remmers; rosuvastatine vraagt dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie (kies bij voorkeur atorvastatine, niet renaal afhankelijk).
• Bijwerkingen: myalgie, transaminasestijging; zelden rabdomyolyse.
• Werkingsmechanisme: HMG-CoA-reductaseremming verlaagt het LDL en het cardiovasculaire risico.

R/ atorvastatine tablet 20 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds

Veilig voorschrijven: afkapwaarden

Nierschade raakt vooral het voorschrift van andere middelen. Afkapwaarden uit het Farmacotherapeutisch Kompas; reken voor DOAC's en digoxine met de creatinineklaring (Cockcroft-Gault), niet met de eGFR.

Sick-day rules

Bij intercurrente ziekte met dreigende dehydratie (braken, diarree, koorts, hitte) de nier ontlasten. Ezelsbrug SADMANS: sulfonylureumderivaten, ACE-remmers, diuretica, metformine, ARB's, NSAID's, SGLT2-remmers.