Astma

Therapeutisch doel

• Goede astmacontrole binnen 2 weken: zo min mogelijk klachten overdag en 's nachts, zo min mogelijk SABA-gebruik en beperkingen in functioneren.
• Minimaliseren van longaanvallen en van persisterende luchtwegobstructie.
• Voorkomen van bijwerkingen van medicatie en behoud van dagelijks functioneren naar tevredenheid van de patiënt.

Controleafspraak

• Instelfase: controle elke 2-6 weken; ga pas omhoog na check van TIP (therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelblootstelling) en na controle van de inhalatietechniek.
• Stabiele situatie: periodieke controle, vaak jaarlijks; bij onderhoudsbehandeling of onvoldoende controle vaker.
• Bouw af naar de laagste effectieve stap bij stabiele, goede controle.

Niet-medicamenteus

• Controleer de inhalatietechniek bij elk relevant contact; een aerosol altijd met voorzetkamer.
• Krachtig stopadvies bij roken; voorkom meeroken (roken herstelt deels de gevoeligheid voor ICS).
• Beperk relevante prikkels: huisdieren, huisstofmijt, rook, kou.
• Stimuleer bewegen en een gezond gewicht; bespreek ademhalingstechnieken.
• Spoel de mond na elke ICS-inhalatie; neem 15 minuten voor sporten een SABA of ICS-formoterol.

Medicamenteus

Stap 1 naar 2 bij SABA > 2x/week of onvoldoende controle. Combineer een LABA bij astma altijd met een ICS; LABA-monotherapie geeft verhoogd risico op ernstige longaanvallen, ziekenhuisopname en sterfte.

Stap 1: zo nodig (incidentele klachten)

Twee gelijkwaardige opties: een SABA zo nodig, of laagdrempelig zo nodig ICS-formoterol bij een passende patiënt. Gebruik bij incidentele klachten < 2x/week overdag.

Optie a: salbutamol of terbutaline (SABA)

• Contra-indicaties: salbutamol geen; terbutaline bij hypertrofische cardiomyopathie.
• Interacties: niet-selectieve bètablokkers (bv. propranolol) antagoneren de werking; zo mogelijk vermijden.
• Bijwerkingen: tremor van handen/vingers, irritatie mond en keel, bij hogere dosis tachycardie.
• Werkingsmechanisme: selectieve β2-agonist; stimulatie van β2-receptoren verhoogt cAMP → relaxatie van bronchiale gladde spier → bronchusverwijding.

/**
 * Stap 1a: SABA zo nodig bij incidentele klachten. Aerosol altijd met voorzetkamer.
 */
R/ salbutamol dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer
S/ 1-4 dd 1 pufje zo nodig

Optie b: formoterol/beclometason (ICS-formoterol, zo nodig)

• Contra-indicaties: status asthmaticus, actieve tuberculose, herpes simplex.
• Interacties: krachtige CYP3A-remmers (ritonavir, cobicistat) kunnen systemische effecten geven; niet-selectieve bètablokkers antagoneren formoterol.
• Bijwerkingen: heesheid, orale candidiase, (naso)faryngitis, hoofdpijn.
• Werkingsmechanisme: formoterol geeft snelle bronchodilatatie, beclometason langdurige ontstekingsremming en minder luchtweghyperreactiviteit.

/**
 * Stap 1b: ICS-formoterol zo nodig bij een passende patiënt (max 2x/week).
 */
R/ formoterol/beclometason dosisaerosol '100/'
Da/ 1 stuk met voorzetkamer
S/ 1 inhalatie zo nodig bij klachten

Stap 2: lage dosis ICS-onderhoud + SABA zo nodig

Beclometason (ICS)

• Contra-indicaties: status asthmaticus, actieve tuberculose, herpes simplex.
• Interacties: krachtige CYP3A-remmers (verhoogde systemische blootstelling).
• Bijwerkingen: orale candidiase, heesheid; zeer geringe systemische opname bij inhalatie.
• Werkingsmechanisme: lokaal ontstekingsremmend corticosteroïd; remt de allergische ontstekingsreactie in de luchtwegen.

/**
 * Stap 2: lage dosis ICS-onderhoud. Continueer 3 maanden, daarna afbouw proberen.
 */
R/ beclometason dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer; 200 doses
S/ 2 dd 2 inhalaties via voorzetkamer, voor het eten; mond spoelen na gebruik

Plus salbutamol zo nodig (zie stap 1a).

Stap 3: intermediaire dosis ICS, of lage dosis ICS/LABA

Twee gelijkwaardige opties: ICS-dosis ophogen, of een LABA toevoegen aan lage dosis ICS.

Optie a: intermediaire dosis beclometason (ICS) + SABA zo nodig

/**
 * Stap 3a: intermediaire dosis ICS-onderhoud + salbutamol z.n.
 */
R/ beclometason dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer; 200 doses
S/ 2 dd 4 inhalaties via voorzetkamer, voor het eten; mond spoelen na gebruik

Optie b: lage dosis formoterol/beclometason (ICS/LABA) + SABA zo nodig

Contra-indicaties, interacties, bijwerkingen en werkingsmechanisme: zie stap 1b.

/**
 * Stap 3b: lage dosis ICS/LABA-onderhoud + salbutamol z.n.
 */
R/ formoterol/beclometason dosisaerosol '100/'
Da/ 1 stuk met voorzetkamer
S/ 2 dd 1-2 inhalaties

Stap 4: hoge dosis ICS-onderhoud + SABA zo nodig

Beclometason (ICS, hoge dosis)

Contra-indicaties, interacties, bijwerkingen en werkingsmechanisme: zie stap 2.

/**
 * Stap 4: hoge dosis ICS-onderhoud + salbutamol z.n.
 * Blijft dit nodig: meestal consulteren of verwijzen naar de longarts.
 */
R/ beclometason dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer; 200 doses
S/ 2 dd 5 inhalaties via voorzetkamer, voor het eten; mond spoelen na gebruik

Longaanval

Geef SABA via dosisaerosol met voorzetkamer; bij onvoldoende verbetering ipratropium toevoegen. Bij matig-ernstige of ernstige longaanval een orale prednisolonkuur 40 mg 1 dd, meestal 5 dagen, zo nodig te verlengen tot maximaal 14 dagen.

Salbutamol + ipratropium + prednisolon

/**
 * Longaanval: hoge dosis luchtwegverwijders via voorzetkamer + prednisolonkuur.
 */
R/ salbutamol dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer
S/ 4-8 inhalaties (1 per keer, 5x inademen)

R/ ipratropium dosisaerosol 20 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer
S/ 1 inhalatie (5x inademen), na enkele minuten 2-4x herhalen

R/ prednisolon tablet 20 mg
Da/ 10 tabletten
S/ 1 dd 40 mg (2 tabletten) gedurende 5 dagen, kuur afmaken