Hooikoorts (allergische rinitis)

Therapeutisch doel

• Patiënt klachtenvrij of met zo min mogelijk klachten, naar tevredenheid functionerend, met behoud van slaap, dagelijkse activiteiten en zonder school- of werkverzuim.
• Bij persisterende klachten: na 4 weken tevredenheid over de behandeling bereiken.
• Voorkómen van onnodige allergeenvermijding en van progressie naar astma.

Controleafspraak

• Incidentele, intermitterende of milde klachten: geen controle, tenzij de klachten na 4 weken niet verminderd zijn.
• Persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten: controleer na 4 weken; vraag naar tevredenheid en juist gebruik van de middelen (snuittechniek, spray van het septum wég).

Niet-medicamenteus

• Vermijd zo mogelijk de uitlokkende prikkels; streef naar een rookvrije omgeving.
• Pollenallergie: ramen (ook auto) dicht, zonnebril, niet zelf grasmaaien, was binnen drogen; houd rekening met het hooikoortsweerbericht.
• Huisstofmijt: beddengoed 1× per 2 weken wassen op minimaal 60 °C; gladde slaapkamervloer.
• Huisdierallergie: afstand doen van het dier is het meest effectief (effectiever dan medicatie).
• Neusdruppels met fysiologisch zout alleen als toevoeging, niet als monotherapie.

Medicamenteus

Kies op grond van duur en ernst tussen een niet-sederend antihistaminicum (oraal of nasaal) en een corticosteroïdneusspray. Antihistaminica werken binnen enkele uren; de neusspray werkt pas na 24 uur, maximaal effect na ongeveer 2 weken, en is effectiever bij een verstopte neus en langdurige klachten. Voor de oudere sederende antihistaminica is geen plaats.

Stap 1: niet-sederend antihistaminicum (incidentele / intermitterende, milde klachten)

Oraal of nasaal, zo nodig. Bij een verstopte neus op de voorgrond: ga naar stap 2.

Cetirizine (oraal)

• Contra-indicaties: ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 15 ml/min), dialyse; overgevoeligheid voor hydroxyzine of andere piperazinederivaten.
• Interacties: voorzichtig met alcohol en centraal dempende middelen; beïnvloedt immunotherapie.
• Bijwerkingen: in lichte, voorbijgaande mate slaperigheid, vermoeidheid, hoofdpijn, droge mond.
• Werkingsmechanisme: competitieve H₁-receptorantagonist; remt vasodilatatie, capillaire permeabiliteit en jeuk. Weinig effect op neusobstructie.

/**
 * Incidentele/intermitterende milde klachten. Z.n., stop bij klachtenvrij, herstart bij recidief.
 * eGFR 30-50: 1 dd 5 mg; eGFR 10-30: 5 mg 1× per 2 dagen.
 */
R/ cetirizine tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet (volw. en kind >= 12 jaar); 6-12 jaar 2 dd 5 mg; 2-6 jaar 2 dd 2,5 mg

Alternatieven oraal: desloratadine 1 dd 5 mg, levocetirizine 1 dd 5 mg, loratadine 1 dd 10 mg. Nasaal: azelastine of levocabastine.

Azelastine (nasaal)

• Contra-indicaties: geen.
• Interacties: geen klinisch relevante.
• Bijwerkingen: vaak bittere smaak (vooral bij te ver achterover gehouden hoofd), prikken/ branden in de neus, niezen, neusbloeding.
• Werkingsmechanisme: niet-sederend antihistaminicum; afname niezen, jeuk en rinorroe, weinig effect op obstructie.

/**
 * Nasaal antihistaminicum; geschikt vanaf 6 jaar. Snelle werking.
 */
R/ azelastine neusspray 1 mg/ml
Da/ 1 flacon (10 ml)
S/ 2 dd 1 verstuiving per neusgat

Stap 2: corticosteroïdneusspray (intermitterend/mild met verstopte neus; persisterend)

Eerste keus bij persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten. Continu gebruik is effectiever dan zo nodig; start bij voorspelbaar seizoen vóór de blootstelling.

Fluticasonpropionaat (nasaal)

• Contra-indicaties: geen.
• Interacties: voorzichtig met sterke CYP3A-remmers (ritonavir, cobicistat); kans op systemische corticosteroïdeffecten / bijnierschorssuppressie.
• Bijwerkingen: neusbloeding, smaak-/reukstoornis, hoofdpijn; zeldzaam septumperforatie (spray van het neustussenschot wég).
• Werkingsmechanisme: lokaal corticosteroïd; remt influx van ontstekingscellen en afgifte van ontstekingsmediatoren in de nasale mucosa.

/**
 * Persisterende/matig-ernstige klachten of verstopte neus. Snuit de neus vooraf.
 * 4-12 jaar: 1 dd 1 verstuiving per neusgat, z.n. tot 2 dd.
 */
R/ fluticasonpropionaat neusspray 50 microg/dosis
Da/ 1 flacon (150 doses)
S/ 1 dd 2 verstuivingen per neusgat ('s ochtends), zo nodig tot 2 dd

Alternatieven: beclometason 2 dd 2 verstuivingen (50 microg/dosis), budesonide 1 dd 100-200 microg per neusgat, mometason 1 dd 2 verstuivingen (>= 12 jaar).

Stap 3: combinatie corticosteroïd + antihistaminicum (persisterend, onvoldoende effect)

Bij onvoldoende effect van de neusspray: combineer met een antihistaminicum (oraal of nasaal). Het combinatiepreparaat azelastine/fluticason is een overweging voor het gebruiksgemak.

Azelastine/fluticason (nasaal)

• Contra-indicaties: geen.
• Interacties: combinatie met sterke CYP3A4-remmers (ritonavir, cobicistat) afgeraden (sterk verhoogde fluticasonspiegel, bijnierschorssuppressie).
• Bijwerkingen: zeer vaak neusbloeding; vaak smaak-/reukstoornis en hoofdpijn.
• Werkingsmechanisme: combinatie van een niet-sederend antihistaminicum en een lokaal corticosteroïd.

R/ azelastine/fluticason neusspray suspensie 137/50 microg/dosis
Da/ 1 flacon
S/ 2 dd 1 verstuiving per neusgat ('s ochtends en 's avonds)

Zwangerschap en borstvoeding

Lokaal fluticasonpropionaat neusspray is eerste keus (lage systemische opname). Is een systemisch middel nodig, kies dan een oraal antihistaminicum: 1e keus loratadine, 2e keus cetirizine.

Loratadine (oraal)

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor loratadine.
• Interacties: beïnvloedt immunotherapie; voorzichtig met alcohol.
• Bijwerkingen: hoofdpijn, droge mond, vermoeidheid.
• Werkingsmechanisme: niet-sederend H₁-receptorantagonist.

/**
 * Systemisch antihistaminicum bij zwangerschap/lactatie, 1e keus.
 */
R/ loratadine tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet