Luchtweginfectie en pneumonie

Therapeutisch doel

• Bij acuut hoesten zonder pneumonie: klachtenverlichting en geruststelling; patiënt begrijpt het natuurlijke beloop (enkele dagen tot 4 weken) en herkent alarmsignalen. Voorkomen van onnodig antibioticagebruik, bijwerkingen en resistentie.
• Bij werkdiagnose pneumonie: klinisch herstel binnen 48 tot 72 uur na start antibioticum, eradicatie verwekker en klachtenreductie. Voorkomen van complicaties (sepsis, respiratoire insufficiëntie, opname, mortaliteit).
• Smal beginnen (amoxicilline); verbreden alleen op indicatie of in de tweede lijn.

Controleafspraak

• Zonder pneumonie: laat patiënt contact opnemen bij verergering, kortademigheid, hemoptoë, hoge koorts, verwardheid of sufheid; controleer opnieuw bij hoest en/of moeheid >= 4 weken.
• Met pneumonie: laat patiënt contact opnemen bij onvoldoende herstel na 48 tot 72 uur na start antibioticum; bij ernstig zieke, niet-verwezen patiënt controle binnen 24 uur.
• Vraag een X-thorax aan bij hoest > 6 weken (uitsluiten longcarcinoom, vooral bij > 50 jaar of (ex-)rokers).

Niet-medicamenteus

• Voorlichting over het natuurlijke beloop; antibiotica werken niet tegen virussen.
• Bij roken: stoppen-met-roken-advies en ondersteuning; (passief) roken verlengt hoestklachten.
• Keel verzachten (slokje water/thee, lepeltje honing bij oudere kinderen en volwassenen); zo min mogelijk de keel schrapen.
• Hoestprikkeldempers, mucolytica, luchtwegverwijders en inhalatiecorticosteroïden zijn niet aanbevolen bij acuut hoesten: werkzaamheid niet aangetoond, wel bijwerkingen.

Medicamenteus

Antibiotica alleen bij werkdiagnose pneumonie (of bij geselecteerde risicopatiënten). Hieronder de keuze per situatie; de stap-indeling volgt eerste keus, alternatief en bijzondere verwekkers.

Stap 1: amoxicilline (eerste keus)

Volwassenen en kinderen >= 37 kg (>= 11 jaar). Kinderen < 37 kg: amoxicilline 40 mg/kg/dag in 3 doses (max 3 dd 500 mg) gedurende 5 dagen.

Amoxicilline

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor penicillinen of een ernstige reactie op andere bèta-lactamantibiotica (cefalosporinen, carbapenems); mononucleosis infectiosa of lymfatische leukemie (sterk verhoogde kans op exantheem).
• Interacties: versterkt effect van vitamine K-antagonisten (controleer INR); allopurinol verhoogt de kans op exantheem.
• Bijwerkingen: diarree (zeer vaak); misselijkheid, braken, exantheem, candidiasis.
• Werkingsmechanisme: bèta-lactam dat penicilline-bindende eiwitten bindt → remming peptidoglycaansynthese → bactericide bij snelgroeiende bacteriën.

/**
 * Werkdiagnose pneumonie, volwassene of kind >= 37 kg. NHG M78, 1e keus.
 */
R/ amoxicilline tablet 500 mg
Da/ 15 stuks
S/ 3 dd 1 tablet gedurende 5 dagen, kuur afmaken

Stap 2: doxycycline (alternatief bij overgevoeligheid)

Bij penicilline-overgevoeligheid, >= 8 jaar en >= 45 kg. Ook de keuze bij onvoldoende verbetering op amoxicilline na 48 uur bij een niet-ernstig zieke patiënt.

Doxycycline

• Contra-indicaties: kinderen < 8 jaar (verkleuring tand/bot); tweede en derde trimester zwangerschap en lactatie (kies dan azitromycine); ernstige leverinsufficiëntie.
• Interacties: ijzerzouten en antacida verminderen de absorptie; controleer INR bij vitamine K-antagonisten.
• Bijwerkingen: gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, foto-/zonneallergie.
• Werkingsmechanisme: bindt reversibel aan de 30S-ribosomale subunit → remming bacteriële eiwitsynthese; doorgaans bacteriostatisch.

/**
 * Pneumonie bij overgevoeligheid voor amoxicilline (>= 8 jaar, >= 45 kg).
 * Hoger resistentiepercentage tegen S. pneumoniae dan amoxicilline.
 */
R/ doxycycline tablet 100 mg
Da/ 8 stuks
S/ dag 1 200 mg in 1 gift, daarna 1 dd 100 mg gedurende 6 dagen, kuur afmaken

Stap 3: azitromycine (zwangeren en jonge kinderen)

Macrolide voor wie doxycycline gecontra-indiceerd is: zwangeren, vrouwen in de lactatieperiode en jonge kinderen. Kinderdosering: azitromycine 10 mg/kg in 1 dosis (max 500 mg) gedurende 3 dagen (< 1 jaar: off-label).

Azitromycine

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor macroliden.
• Interacties: QT-verlengende comedicatie; controleer INR bij vitamine K-antagonisten.
• Bijwerkingen: misselijkheid, buikpijn, flatulentie, diarree (zeer vaak).
• Werkingsmechanisme: bindt aan de 50S-ribosomale subunit → remming bacteriële eiwitsynthese; doorgaans bacteriostatisch.

/**
 * Pneumonie bij zwangere of lacterende vrouw (alternatief voor amoxicilline).
 */
R/ azitromycine tablet 500 mg
Da/ 3 stuks
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 3 dagen, kuur afmaken

Stap 4: amoxicilline/clavulaanzuur (aspiratiepneumonie)

Na een ernstig verslikincident of bij ernstige slikproblemen; anaeroben spelen een grotere rol. Tweede keus bij overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 7 dagen.

Amoxicilline/clavulaanzuur

• Contra-indicaties: ernstige overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen; eerdere door deze combinatie veroorzaakte geelzucht of leverfunctiestoornis.
• Interacties: als amoxicilline (vitamine K-antagonisten, allopurinol).
• Bijwerkingen: diarree (zeer vaak); misselijkheid, braken, candidiasis.
• Werkingsmechanisme: amoxicilline (bèta-lactam) + clavulaanzuur (bèta-lactamaseremmer) → herstel werkzaamheid tegen bèta-lactamaseproducerende bacteriën.

/**
 * Aspiratiepneumonie. NHG M78.
 */
R/ amoxicilline/clavulaanzuur tablet 500/125 mg
Da/ 21 stuks
S/ 3 dd 1 tablet gedurende 7 dagen, kuur afmaken