Dysmenorroe

Therapeutisch doel

• Pijnreductie tot een voor de patiënt acceptabel niveau; behoud van dagelijks functioneren (school, werk, sport) en voorkómen van menstruatiegebonden verzuim.
• Voorkómen van pijn bij de eerstvolgende menstruatie.
• Bij (vermoeden) endometriose/adenomyose: progressie en impact op fertiliteit beperken via hormonale anticonceptie.

Controleafspraak

• Evalueer na 3 maanden: effect, bijwerkingen, school-/werkverzuim.
• Pas medicatie aan (combineer pijnmedicatie + hormonale anticonceptie of switch methode) en her-evalueer na opnieuw 3 maanden.
• Verwijs naar de gynaecoloog bij aanhoudende klachten ondanks pijnmedicatie + hormonale anticonceptie of bij vermoeden ovariumpathologie/uterusanomalie.

Niet-medicamenteus

• Uitleg en geruststelling; kan zelf al een gunstig effect op de pijnklachten hebben.
• Plaatselijke warmte (warmwaterkruik, ca. 39 °C) kan pijn verlichten.
• Blijf zoveel mogelijk normale activiteiten doen (afleiding helpt).

Medicamenteus

Pijnmedicatie volgens de eerste stappen van de NHG-Standaard Pijn: start bij het begin van de krampen, op vaste tijden in voldoende hoge dosering, en stop zodra de dysmenorroe over is. Maandelijks kortdurend gebruik; terughoudend met langdurig NSAID-gebruik. Combinatie met hormonale anticonceptie is mogelijk.

Stap 1: paracetamol

Paracetamol

• Contra-indicaties: Child-Pugh-score > 9; bij lactatie zo laag en kort mogelijk doseren.
• Interacties: hepatotoxiciteit bij chronisch alcoholgebruik en enzyminducerende middelen; versterkte werking van anticoagulantia.
• Bijwerkingen: zeldzaam; soms maag-darmklachten, zelden overgevoeligheid.
• Werkingsmechanisme: niet volledig opgehelderd; vermoedelijk centrale remming van de prostaglandinesynthese. Geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie.

/**
 * Dysmenorroe, stap 1. Start bij begin krampen, op vaste tijden.
 */
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 30 stuks
S/ 3-4 dd 1-2 tabletten, max 8 tabletten per dag

Stap 2: NSAID

Gelijkwaardige keuze; weeg cardiovasculair vs. gastro-intestinaal risico. Naproxen heeft het laagste cardiovasculaire risico; ibuprofen heeft de voorkeur bij kinderen.

Naproxen, diclofenac of ibuprofen

• Contra-indicaties: actief of doorgemaakt ulcus pepticum, maag-darmbloeding/-perforatie; ernstig hartfalen; ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min); overgevoeligheid (astma, urticaria, angio-oedeem) na een ander NSAID.
• Interacties: meer bloedingsrisico bij anticoagulantia; vermijd met laaggedoseerd acetylsalicylzuur (kies dan naproxen of diclofenac, niet ibuprofen).
• Bijwerkingen: maag-darmklachten (zuurbranden, misselijkheid, buikpijn), hoofdpijn, duizeligheid; verlengde bloedingstijd.
• Werkingsmechanisme: remt de prostaglandinesynthese via COX-1 en COX-2; reduceert de myometriumcontracties die de menstruatiepijn veroorzaken.

/**
 * Dysmenorroe, stap 2. Innemen tijdens of direct na de maaltijd.
 */
R/ naproxen tablet 250 mg
Da/ 21 stuks
S/ 2-3 dd 1 tablet bij menstruatiepijn

R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2-3 dd 1 tablet bij menstruatiepijn, max 4 tabletten per dag, met voedsel

Omeprazol

/**
 * Maagbescherming bij NSAID met indicatie (zie note).
 */
R/ omeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
Da/ 16 stuks
S/ 1 dd 1 tablet, 's ochtends een half uur voor de maaltijd

Stap 3: hormonale anticonceptie

Overweeg bij (vermoeden) primaire dysmenorroe, endometriose of adenomyose, of meteen wanneer aanvullende anticonceptie/cycluscontrole gewenst is. Geen voorkeur tussen methoden; kies samen met de patiënt. Zie Anticonceptie.

Ethinylestradiol/levonorgestrel (sub-50, eenfase)

• Contra-indicaties: VTE/arteriële trombose (anamnese), migraine met aura, ernstige leverziekte, mammacarcinoom; zie FK.
• Interacties: leverenzyminducerende stoffen (anti-epileptica, sint-janskruid) verminderen de betrouwbaarheid tot 4 weken na staken.
• Bijwerkingen: doorbraakbloeding/spotting (vooral eerste maanden), misselijkheid, hoofdpijn, mastopathie.
• Werkingsmechanisme: ovulatieremming via onderdrukking van FSH en LH.

/**
 * Dysmenorroe + anticonceptiewens, geen contra-indicaties.
 * Doorslikken bij aanhoudende klachten in de stopweek.
 */
R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 30/150 microg
Da/ 63 stuks (= 3 strips)
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna stopweek van 7 dagen; eerste tablet op dag 1 van de menstruatie

Hormoonspiraal (levonorgestrel-IUD)

• Contra-indicaties: zwangerschap, actieve PID, ongediagnosticeerd vaginaal bloedverlies, mammacarcinoom; zie FK.
• Bijwerkingen: bij plaatsing PID, uterusperforatie of expulsie; onregelmatig bloedverlies in de eerste maanden, daarna afname tot soms amenorroe.
• Werkingsmechanisme: lokaal antiproliferatief effect op het endometrium en verhoogde viscositeit van cervixslijm; vermindert binnen 3 maanden sterk het menstrueel bloedverlies.

R/ levonorgestrel intra-uterine device (IUD) 52 mg
Da/ 1 stuk
S/ DIMM, plaatsen binnen 7 dagen na aanvang menstruatie; na 6 jaar vervangen