COPD

Therapeutisch doel

• Klachtenreductie (minder dyspneu en beperkingen) tot een aanvaardbaar niveau, doorgaans evalueerbaar binnen enkele weken.
• Longaanvallen voorkomen en ziektelast verlagen over de vier subdomeinen (klachten/beperkingen, longaanvallen, voedingstoestand, longfunctie).
• Prognose verbeteren en longfunctieverlies vertragen, vooral door stoppen met roken; luchtwegverwijders verlichten klachten maar remmen de FEV1-daling niet.

Controleafspraak

• Instelfase: controleer elke 6 weken.
• Lichte ziektelast: jaarlijks.
• Verhoogde ziektelast: minimaal 2x per jaar.
• Controleer bij onvoldoende effect eerst therapietrouw, inhalatietechniek en prikkelblootstelling vóór je het beleid ophoogt.

Niet-medicamenteus

• Stoppen met roken: veruit de belangrijkste interventie; bied intensieve begeleiding.
• Bewegen stimuleren: streef naar 150 min per week matig intensief.
• Jaarlijkse influenzavaccinatie; pneumokokkenvaccinatie volgens programma.
• Blootstelling aan fijnstof, gassen en dampen vermijden.
• Overweeg fysiotherapie (ademhalings- en inspanningstraining) bij verhoogde ziektelast.
• Aandacht voor voedingstoestand; verwijs naar diëtist bij ondervoeding of fors gewichtsverlies.

Medicamenteus

Inhalator samen met de patiënt kiezen; een dosisaerosol altijd met voorzetkamer. Combineer geen SABA + LABA en geen SAMA + LAMA (zelfde receptorgroep).

Stap 1: kortwerkende luchtwegverwijder zo nodig

Bij infrequente dyspneu zonder longaanvallen. Een SABA (salbutamol) of SAMA (ipratropium), zo nodig; gelijkwaardige keuze.

Salbutamol (SABA)

• Contra-indicaties: geen absolute; voorzichtig bij ernstige cardiale comorbiditeit.
• Interacties: voorzichtig met andere bèta2-sympathicomimetica en met hypokaliëmie-versterkende middelen.
• Bijwerkingen: tremor van handen, tachycardie bij hogere dosis, irritatie van mond en keel.
• Werkingsmechanisme: bèta2-sympathicomimeticum; stimuleert bèta2-receptoren in de bronchiën → bronchodilatatie (kortwerkend).

/**
 * Kortwerkende luchtwegverwijder zo nodig. Dosisaerosol altijd met voorzetkamer.
 */
R/ salbutamol dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer
S/ 1-4 dd 1 inhalatie zo nodig, via voorzetkamer

Ipratropium (SAMA)

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor atropinederivaten.
• Interacties: combineer niet met een langwerkend parasympathicolyticum (tiotropium).
• Bijwerkingen: droge mond, irritatie van mond en keel; weinig cardiale effecten.
• Werkingsmechanisme: parasympathicolyticum → bronchodilatatie (kortwerkend).

R/ ipratropium dosisaerosol 20 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer
S/ 3-4 dd 2 inhalaties zo nodig, via voorzetkamer

Stap 2: langwerkende luchtwegverwijder als onderhoud

Bij regelmatige dyspneu, hinder of beperkingen. Een LAMA (tiotropium) of LABA (formoterol); gelijkwaardige keuze. Wisselen tussen LAMA en LABA bij onvoldoende effect helpt meestal weinig; ga dan eerder naar duotherapie.

Tiotropium (LAMA)

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor atropine of atropinederivaten (waaronder ipratropium).
• Interacties: combineer niet met een kortwerkend parasympathicolyticum (ipratropium) of een ander anticholinergicum.
• Bijwerkingen: droge mond; zie FK voor overige.
• Werkingsmechanisme: parasympathicolyticum → bronchodilatatie (langwerkend).

R/ tiotropium inhalatiepoeder in capsule 18 microg
Da/ 16 stuks met poederinhalator
S/ 1 dd 1 capsule, steeds op hetzelfde tijdstip

Formoterol (LABA)

• Contra-indicaties: geen absolute; voorzichtig bij ernstige cardiale comorbiditeit.
• Interacties: niet combineren met een kortwerkend bèta2-sympathicomimeticum (salbutamol).
• Bijwerkingen: tremor, tachycardie; zie FK voor overige.
• Werkingsmechanisme: bèta2-sympathicomimeticum → bronchodilatatie (langwerkend).

R/ formoterol dosisaerosol 12 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer
S/ 2 dd 1 inhalatie, via voorzetkamer

Stap 3: combineer LAMA en LABA

Bij persisterende klachten ondanks monotherapie: LAMA + LABA als onderhoud. Start bij voorkeur met losse middelen om effect en bijwerkingen apart te beoordelen.

Stap 4: overweeg een inhalatiecorticosteroïd

Overweeg ICS alleen bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar) ondanks een of meer langwerkende luchtwegverwijders. Bij weinig klachten maar wel longaanvallen kan een LAMA volstaan. Evalueer na 1 jaar en continueer alleen bij duidelijke afname van longaanvallen; staken kan in één keer, controleer na 1-2 maanden.

Fluticason (ICS)

• Contra-indicaties: geen absolute.
• Interacties: sterke CYP3A4-remmers (ritonavir, cobicistat, itraconazol, ketoconazol) verhogen de fluticasonspiegel, gebruik afgeraden.
• Bijwerkingen: verhoogd risico op pneumonie; orale candidiasis en heesheid.
• Werkingsmechanisme: inhalatiecorticosteroïd; ontstekingsremmend in de luchtwegen.

/**
 * Alleen bij ≥ 2 longaanvallen/jaar ondanks langwerkende luchtwegverwijders.
 * ICS geeft risico op pneumonie. Mond spoelen na gebruik.
 */
R/ fluticason dosisaerosol 250 microg/dosis
Da/ 1 stuk met voorzetkamer
S/ 2 dd 2 inhalaties via voorzetkamer, voor het eten; mond spoelen na gebruik

Longaanval (exacerbatie)

• Salbutamol via voorzetkamer of vernevelen; bij onvoldoende effect ipratropium toevoegen.
• Prednisolon 1 dd 40 mg gedurende 5 dagen, zo nodig langer tot maximaal 14 dagen.
• Antibiotica alleen bij infectieuze tekenen, kwetsbare patiënt of passend eerder beloop.
• Controleer bij voorkeur de volgende dag.

Prednisolon

• Contra-indicaties: relatief; voorzichtig bij ongereguleerde diabetes, systemische infectie, ulcuslijden.
• Interacties: hyperglykemie bij diabetesmedicatie; voorzichtig met NSAID's (maagcomplicaties).
• Bijwerkingen: bij korte kuur beperkt; hyperglykemie, slaap- en stemmingsklachten.
• Werkingsmechanisme: systemisch corticosteroïd; ontstekingsremmend.

/**
 * Orale stootkuur bij COPD-longaanval.
 */
R/ prednisolon tablet 40 mg
Da/ 5 tabletten
S/ 1 dd 40 mg gedurende 5 dagen