Hypertensie

Therapeutisch doel

• Bloeddruknaar de streefwaarde die past bij het cardiovasculaire risico:
  • < 140 mmHg systolisch bij patiënten ≤ 70 jaar.
  • < 150 mmHg systolisch bij patiënten > 70 jaar.
• LDL-cholesterolnaar de streefwaarde die past bij de risicocategorie:
  • < 1,8 mmol/L bij patiënten ≤ 70 jaar met doorgemaakte HVZ.
  • < 2,6 mmol/L bij de overige patiënten.
• Reductie van het risico op hart- en vaatziekten en preventie van verergering, zonder onaanvaardbare bijwerkingen of orthostatische klachten.

Controleafspraak

• Bloeddrukverlaging: evalueer na 2 weken bloeddruk, gebruik en bijwerkingen; hoog de dosering zo nodig elke 2-4 weken op. Bij ACE-remmer, ARB en/of diureticum vooraf en na 2 weken creatinine, eGFR, natrium en kalium controleren.
• Statine: controleer na 3 maanden het LDL of non-HDL tot de streefwaarde bereikt is.
• Bij goede instelling: bloeddruk 1-2 keer per jaar controleren; LDL daarna alleen op indicatie.

Niet-medicamenteus

• Niet roken en meeroken vermijden.
• Voldoende bewegen; gezond voedingspatroon; zoutinname beperken.
• Alcoholgebruik beperken; gewicht optimaliseren.
• Bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

Medicamenteus

Bloeddruk stap 1 (start 1 of combineer 2 middelen)

Start met 1 middel bij relatief lage SBD < 150 mmHg en/of oudere, kwetsbare patiënten; in overige situaties met 2 middelen. Combineer nooit een bètablokker met een diureticum (risico op DM) of een ACE-remmer met een ARB (risico op nierfalen).

Enalapril (ACE-remmer)

• Contra-indicaties: angio-oedeem in de voorgeschiedenis (al dan niet door een ACE-remmer); overgevoeligheid voor ACE-remmers.
• Interacties: NSAID's (nierfunctie, verminderd antihypertensief effect); kaliumsparende diuretica/kaliumsupplementen (hyperkaliëmie).
• Bijwerkingen: duizeligheid, hoest (kriebelhoest), hypotensie, hyperkaliëmie, nierfunctiedaling.
• Werkingsmechanisme: remt ACE → minder angiotensine II en aldosteron → perifere vaatverwijding en daling van voor- en nabelasting.

/**
 * Bloeddruk stap 1a. Bij ouderen 5 mg. Controleer eGFR/K na 2 weken.
 */
R/ enalapril tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

Candesartan (ARB)

• Contra-indicaties: ernstige leverinsufficiëntie en/of cholestase; tweede en derde trimester zwangerschap.
• Interacties: NSAID's; kaliumsparende diuretica/kaliumsupplementen (hyperkaliëmie); combineer niet met een ACE-remmer.
• Bijwerkingen: duizeligheid, hoofdpijn, hyperkaliëmie, nierfunctiedaling (minder kriebelhoest dan een ACE-remmer).
• Werkingsmechanisme: blokkeert de AT1-receptor → antagoneert de effecten van angiotensine II op bloeddruk, nierdoorbloeding en aldosteronafgifte.

/**
 * Bloeddruk stap 1b. Bij ouderen 4 mg.
 */
R/ candesartan tablet 8 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

Amlodipine (dihydropyridine-calciumantagonist)

• Contra-indicaties: ernstige hypotensie; shock (incl. cardiogene shock); obstructie uitstroomkanaal linker ventrikel (bv. ernstige aortastenose); hartfalen na acuut myocardinfarct.
• Interacties: grapefruit-/pompelmoessap (verhoogde spiegel); simvastatine (verhoogde statinespiegel, beperk simvastatine tot 40 mg).
• Bijwerkingen: perifeer oedeem (vaak), blozen, hoofdpijn, duizeligheid.
• Werkingsmechanisme: remt de calciuminstroom via L-type-kanalen in glad spierweefsel → afname perifere arteriële weerstand.

/**
 * Bloeddruk stap 1c. Niet met grapefruitsap (verhoogt amlodipinespiegel).
 */
R/ amlodipine tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

Hydrochloorthiazide (thiazidediureticum)

• Contra-indicaties: anurie; ernstige nierinsufficiëntie; therapieresistente hypokaliëmie of hypercalciëmie; overgevoeligheid voor sulfonamiden.
• Interacties: NSAID's; lithium (verhoogde lithiumspiegel); andere antihypertensiva (versterkt effect).
• Bijwerkingen: hypokaliëmie, hyponatriëmie, hyperurikemie/jicht, fotosensibilisatie.
• Werkingsmechanisme: remt de NaCl-cotransporter in het distale tubulus → meer natrium- en wateruitscheiding.

/**
 * Bloeddruk stap 1d. Geen thiazide bij jicht of huidkanker in de voorgeschiedenis.
 */
R/ hydrochloorthiazide tablet 12,5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

Bisoprolol (bètablokker)

• Contra-indicaties: acuut/ongecontroleerd hartfalen; bradycardie; tweede-/derdegraads AV-blok; sicksinussyndroom; ernstig astma/COPD.
• Interacties: non-dihydropyridine-calciumantagonisten (diltiazem, verapamil → bradycardie, AV-blok); combineer niet met een diureticum (risico op DM).
• Bijwerkingen: bradycardie, koude extremiteiten, vermoeidheid, duizeligheid.
• Werkingsmechanisme: blokkeert β1-receptoren → daling hartfrequentie en hartminuutvolume, remming plasmarenine-activiteit.

/**
 * Bloeddruk stap 1e. Geen bètablokker bij verhoogd risico op diabetes.
 */
R/ bisoprolol tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet in de ochtend

Bloeddruk stap 2-4

• Stap 2: combineer een tweede en zo nodig derde middel. Overweeg een combinatiepreparaat voor de therapietrouw, bv. telmisartan/hydrochloorthiazide1 dd 40/12,5 mg.
• Stap 3: verhoog de doseringen elke 2-4 weken tot maximaal verdragen, bv. amlodipine 1 dd 10 mg, enalapril 1 dd 40 mg, candesartan 1 dd 32 mg, hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg, bisoprolol 1 dd 20 mg.
• Stap 4: bij therapieresistente hypertensie (SBD ≥ 140 mmHg ondanks 3 middelen) voeg spironolacton1 dd 25-50 mg toe of verwijs naar internist/cardioloog.

/**
 * Bloeddruk stap 2: kosteneffectief combinatiepreparaat (ARB + thiazide).
 */
R/ telmisartan/hydrochloorthiazide tablet 40/12,5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet in de ochtend

Cholesterol stap 1 (start een statine)

Kies de startdosering op de gewenste procentuele LDL-daling. Bij hoog CVRM ook een statine voorschrijven bij een normale cholesterolwaarde.

Atorvastatine (statine, eerste keus)

• Contra-indicaties: actieve leverziekte; onverklaarde aanhoudende transaminasestijging > 3× ULN; zwangerschap en borstvoeding.
• Interacties: CYP3A4-remmers (o.a. claritromycine, itraconazol; verhoogde statinespiegel); grapefruit-/pompelmoessap; vermijd combinatie met fibraten/ciclosporine.
• Bijwerkingen: myalgie/spierpijn; zelden myopathie of rabdomyolyse; transaminasestijging.
• Werkingsmechanisme: remt HMG-CoA-reductase → minder cholesterolsynthese in de hepatocyt → meer LDL-receptoren → meer LDL-klaring uit het bloed.

/**
 * Cholesterol stap 1. < 40% gewenste LDL-daling: 10 mg; >= 40%: 20 mg.
 * Vermijd grapefruit-/pompelmoessap.
 */
R/ atorvastatine tablet 20 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds

Pravastatine (statine, bij CYP3A4-interactie)

• Contra-indicaties: actieve leverziekte; onverklaarde aanhoudende transaminasestijging > 3× ULN; zwangerschap en borstvoeding.
• Interacties: minder gevoelig voor CYP3A4 dan andere statines; daarom voorkeur bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmers/-inductoren (diltiazem, verapamil, itraconazol, hiv-remmers).
• Bijwerkingen: myalgie; transaminasestijging; maag-darmklachten.
• Werkingsmechanisme: remt HMG-CoA-reductase (zoals atorvastatine).

/**
 * Statine van keuze bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmers/-inductoren.
 */
R/ pravastatine tablet 40 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds

Cholesterol stap 2-3

• Stap 2: verhoog in stapjes tot maximaal (atorvastatine 1 dd 80 mg, rosuvastatine 1 dd 40 mg); vervang simvastatine 40 mg bij onvoldoende effect door atorvastatine 20 mg of rosuvastatine 10 mg.
• Stap 3: overweeg ezetimib1 dd 10 mg toe te voegen bij patiënten mét HVZ ≤ 70 jaar; bij onvoldoende effect verwijzing overwegen (PCSK9-remmer).

/**
 * Cholesterol stap 3: ezetimib toevoegen als de streefwaarde niet gehaald wordt.
 */
R/ ezetimib tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet