Migraine

Therapeutisch doel

• Aanvalsbehandeling (iedere patiënt): de ernst en duur van de aanval per direct verminderen, zodat de patiënt weer kan functioneren.
• Preventieve behandeling (bij ≥ 2 aanvallen/maand): de aanvalsfrequentie met 20-50% reduceren binnen 6 maanden; ziektelast en schoolverzuim/werkverzuim beperken.
• Voorkomen van medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) door terughoudend analgetica-/triptaangebruik.

Controleafspraak

• Aanvalsbehandeling: evalueer effect na 2-3 aanvallen (tijdstip inname, respons, recidief, bijwerkingen).
• Preventie: controle na 2 weken (bijwerkingen, RR/pols bij bètablokker, eGFR bij candesartan); evalueer effect na ≥ 3 maanden op maximale verdraagbare dosering.
• Bij herhalingsrecepten triptanen/analgetica: alert op MOH (≥ 10 dgn/mnd triptaan, ≥ 15 dgn/mnd paracetamol/NSAID).

Niet-medicamenteus

• Bij begin van de aanval: bezigheden staken en rust nemen; doorgaan en negeren werkt averechts.
• Voldoende beweging, gezond gewicht en regelmatige slaap; bespreek provocerende factoren (stress, onregelmatig leven, slaapgebrek).
• Ontraad roken bij alle migrainepatiënten; bespreek HVZ-risico bij diagnose en rond 40 jaar.
• Bij migraine met aura: ontraad combinatiepreparaten (combinatiepil); absolute CI bij roken.
• Overweeg gedragsmatige interventie (relaxatietherapie, cognitieve gedragstherapie) bij aanhoudende klachten ondanks medicatie.

Medicamenteus

Start medicatie bij het begin van de hoofdpijn, niet tijdens de aura- of prodromale fase. Beoordeel elke stap na 2-3 aanvallen. Schrijf geen opioïden voor.

Stap 1: paracetamol (± anti-emeticum)

Paracetamol

• Contra-indicaties: Child-Pugh-score > 9; bij zwangerschap/lactatie zo laag en kort mogelijk.
• Interacties: hepatotoxiciteit bij chronisch alcoholgebruik en enzym-inducerende middelen; versterkt het effect van vitamine K-antagonisten.
• Bijwerkingen: zelden klinisch relevant bij kortdurend gebruik.
• Werkingsmechanisme: centrale remming van prostaglandinesynthese; analgetisch en antipyretisch.

/**
 * Stap 1 aanvalsbehandeling. Innemen bij begin hoofdpijn, niet bij begin aura.
 */
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 tabletten bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen na 4 uur, max 8 tabletten/dag

Bij hevig braken rectaal (zetpil = vertraagde, onvoorspelbare absorptie):

R/ paracetamol zetpil 1000 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 zetpil bij begin hoofdpijn, max 4 zetpillen/dag

Stap 2: NSAID (± anti-emeticum)

Voorkeur ibuprofen of naproxen, in voldoende hoge dosering bij begin hoofdpijn.

Ibuprofen of naproxen

• Contra-indicaties: actief of doorgemaakt ulcus/maag-darmbloeding, ernstig hartfalen, ernstige nierinsufficiëntie, NSAID-overgevoeligheid (astma/urticaria/angio-oedeem); niet in T3.
• Interacties: andere NSAID's/ASA, anticoagulantia, RAS-remmers + diuretica (triple whammy), lithium.
• Bijwerkingen: dyspepsie, diarree, maag-darmklachten; beoordeel indicatie maagbescherming.
• Werkingsmechanisme: remming van COX-1 en COX-2 → afname prostaglandinesynthese.

/**
 * Stap 2 aanvalsbehandeling. Beoordeel indicatie maagbescherming.
 */
R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 tablet bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen na 6 uur, max 1200 mg/dag

Bij hevig braken rectaal, bv. diclofenac of naproxen zetpil:

R/ naproxen zetpil 500 mg
Da/ 10 stuks
S/ 1 zetpil bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen na 12 uur, max 1000 mg/dag

Stap 3: triptaan (± anti-emeticum)

Voorkeur op grond van kosten: sumatriptan → rizatriptan → zolmitriptan. Schrijf oraal voor (tablet werkt even snel als smelttablet). Bij respons maar recidief: tweede dosis na ≥ 2 uur (sumatriptan/zolmitriptan); rizatriptan niet herhalen.

Sumatriptan

• Contra-indicaties: doorgemaakt myocardinfarct, ischemische hartziekte of coronaire vaatspasmen, angina pectoris, perifeer vaatlijden; doorgemaakt herseninfarct/TIA; matige tot ernstige (of ongecontroleerde milde) hypertensie; ernstige leverfunctiestoornis.
• Interacties: MAO-remmers, sint-janskruid, TCA's, SSRI/SNRI, tramadol, lithium (risico serotoninesyndroom, klein).
• Bijwerkingen: misselijkheid, sufheid, duizeligheid, drukkend gevoel op de borst; zeldzaam coronaire vasospasmen.
• Werkingsmechanisme: selectieve 5HT1B/1D-receptoragonist → vasoconstrictie craniale bloedvaten en remming nervus-trigeminus-activiteit.

/**
 * Stap 3, onvoldoende effect paracetamol + NSAID. Start bij begin hoofdpijn.
 */
R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 2 uur, max 300 mg/24u

#! evalueer na 2-3 aanvallen; waarschuw voor MOH bij ≥ 10 dagen triptaan/maand

Alternatieve triptanen bij onvoldoende effect na 2-3 aanvallen:

/**
 * Rizatriptan: 5 mg bij gelijktijdig propranolol of leverfunctiestoornis.
 */
R/ rizatriptan smelttablet 10 mg
Da/ 12 stuks
S/ 1 smelttablet bij begin migraine, max 20 mg/24u; niet herhalen binnen dezelfde aanval

R/ zolmitriptan smelttablet 2,5 mg
Da/ 12 stuks
S/ 1 smelttablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 2 uur, max 10 mg/24u (5 mg bij leverfunctiestoornis)

Stap 4: combinatie NSAID + triptaan

Bij onvoldoende effect monotherapie, of bij aanval die binnen 24 uur terugkomt na initiële triptaanrespons. Combineer beide vanaf begin aanval.

/**
 * Aanval keert binnen 24 uur terug na initiële triptaanrespons.
 */
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 10 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 12 uur

R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine, gelijktijdig met naproxen

Anti-emeticum (bij hevige misselijkheid/braken)

Metoclopramide (max 5 dagen) of domperidon (max 7 dagen)

• Contra-indicaties: ziekte van Parkinson, epilepsie, verlengde QT-tijd (metoclopramide); prolactinoom, matige tot ernstige leverinsufficiëntie, QT-verlenging, zwangerschap (domperidon).
• Interacties: levodopa/dopamine-agonisten, centraal dempende stoffen (metoclopramide); QT-verlengende middelen (domperidon).
• Bijwerkingen: slaperigheid, extrapiramidale stoornissen, acathisie (metoclopramide); droge mond, QT-verlenging (domperidon).
• Werkingsmechanisme: dopamine-(D2-)antagonisme → versnelde maaglediging en anti-emetisch effect.

R/ metoclopramide tablet 10 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 tablet met de analgetica bij begin hoofdpijn, max 3/dag, max 5 dagen

Preventieve behandeling (≥ 2 aanvallen/maand)

Sluit eerst MOH uit (≥ 15 dgn/mnd paracetamol/NSAID of ≥ 10 dgn/mnd triptaan/opioïd): eerst staken. Start laag, bouw stapsgewijs op; evalueer na ≥ 3 maanden.

Stap 1: bètablokker óf candesartan (gelijkwaardig)

Metoprolol mga (voorkeur boven propranolol) of candesartan (off-label)

• Contra-indicaties: RR_syst < 90 mmHg, pols < 50/min, sick-sinus, 2e/3e-graads AV-blok, astma/COPD (bètablokker); ernstige leverinsufficiëntie/cholestase (candesartan).
• Interacties: verapamil/diltiazem → bradycardie (bètablokker); RAS-remmers + kaliumsparende diuretica (candesartan).
• Bijwerkingen: vermoeidheid, (orthostatische) hypotensie, koude extremiteiten (bètablokker); duizeligheid, hoofdpijn (candesartan).
• Werkingsmechanisme: bètablokker dempt sympathische tonus; candesartan blokkeert de angiotensine-II-receptor (precieze migrainemechanisme onbekend).

/**
 * Preventie stap 1. Meet RR en pols vooraf en bij controle.
 */
R/ metoprolol mga tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; bouw op met 50 mg/2 weken naar 100-200 mg/dag op geleide effect

#! evalueer na 3 maanden; bij goed effect 6-12 mnd voortzetten, dan afbouwen in 14 dagen

/**
 * Candesartan (off-label). Bepaal eGFR na 2 weken.
 */
R/ candesartan tablet 4 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen met 4 mg/2-4 weken naar 8-16 mg/dag, max 32 mg

Stap 2: wissel tussen bètablokker en candesartan

Stap 3: amitriptyline

Amitriptyline

• Contra-indicaties: recent myocardinfarct, hartblok/ritmestoornis, ernstig hartfalen, aangeboren lang-QT-syndroom, Brugada, ernstige leverfunctiestoornis.
• Interacties: MAO-remmers, tramadol, sint-janskruid (serotoninesyndroom), QT-verlengende middelen, SSRI's; versterkt anticholinerge effecten.
• Bijwerkingen: sedatie, droge mond, gewichtstoename; eerste week (≤ 75 mg) niet autorijden.
• Werkingsmechanisme: remt heropname van noradrenaline en serotonine; tevens antihistaminerg.

/**
 * Preventie stap 3. Overweeg ECG vooraf bij HVZ of > 65 jaar.
 */
R/ amitriptyline tablet 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet a.n.; ophogen met 10-25 mg/2-4 weken naar 40 mg a.n. (max 75 mg)