Depressie

Therapeutisch doel

• Symptoomremissie en herstel van dagelijks functioneren (werk, sociale rollen, zelfzorg); beoordeel het effect van medicatie na 4-6 weken.
• Suïcide voorkomen door actief uitvragen van suïcidaliteit en een veiligheidsplan bij risico.
• Terugval voorkomen; bij goede respons continueren ≥ 6 maanden na remissie, bij recidief ≥ 1 jaar.

Controleafspraak

• Bij start antidepressivum: telefonische controle 1x per week gedurende de eerste maand (bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw); jongvolwassenen (18-25 jaar) wekelijks de eerste maand.
• Effect beoordelen na 4-6 weken; bij gedeeltelijke respons verlengen tot maximaal 10 weken.
• Ouderen (> 70 jaar) met diureticum: natrium bepalen 5-9 dagen na start en na elke dosisverhoging.

Niet-medicamenteus

• Voorlichting; dagstructurering en activiteitenplanning (vaste tijden, minimaal 1 plezierige activiteit per dag); doorwerken vaak beter dan thuisblijven.
• Kortdurende psychologische behandeling (begeleide zelfhulp, Problem Solving Treatment) door huisarts of POH-ggz.
• Psychotherapie (CGT, gedragstherapie, IPT); op korte termijn even effectief als een antidepressivum, op lange termijn effectiever.
• Alcohol en drugs ontraden; sint-janskruid staken bij start antidepressivum (risico serotoninesyndroom).

Medicamenteus

Indicatie: depressie zonder ernstig disfunctioneren met onvoldoende effect van het initiële beleid én voorkeur voor medicatie boven psychotherapie, of depressie met ernstig disfunctioneren / grote lijdensdruk / ernstige psychische comorbiditeit. Doseringen jongvolwassenen (18-25 jaar) en volwassenen zijn gelijkgetrokken.

Stap 1: SSRI (eerste keus)

Volwassenen (18-70 jaar): citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline. Ouderen (> 70 jaar): citalopram of sertraline. Bij (aanstaande) kinderwens of lactatie: sertraline.

Citalopram

• Contra-indicaties: verlengd QT-interval; voorzichtig bij ritmestoornissen, hartfalen of recent myocardinfarct.
• Interacties: QT-verlengende middelen (antipsychotica, anti-aritmica, sommige antihistaminica); diuretica (hyponatriëmie); MAO-remmers, tramadol en sint-janskruid (serotoninesyndroom).
• Bijwerkingen: misselijkheid, droge mond, hyperhidrose, insomnia, hoofdpijn, somnolentie, seksuele klachten.
• Werkingsmechanisme: remt selectief de heropname van serotonine presynaptisch, waardoor serotonine in de synaptische spleet toeneemt.

/**
 * Eerste keus SSRI, volwassene 18-70 jr. Geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie.
 */
R/ citalopram tablet 20 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, met of zonder voedsel; na 1-2 weken ophogen z.n. tot max 1 dd 40 mg

#! ouderen > 70 jr: start 1 dd 10 mg, ophogen tot max 1 dd 20 mg
#! controle 1x/week 1e maand: bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw

Escitalopram

• Contra-indicaties en interacties: zoals citalopram (verlengd QT-interval).
• Werkingsmechanisme: actief S-enantiomeer van citalopram; geen eerste keus bij ouderen (> 70 jaar).

R/ escitalopram tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, met of zonder voedsel; na 1-2 weken ophogen z.n. tot max 1 dd 20 mg

Fluoxetine

• Contra-indicaties en interacties: zoals citalopram; geen eerste keus bij ouderen (> 70 jaar).
• Werkingsmechanisme: lange halfwaardetijd, daardoor is afbouwen vaak niet nodig.

R/ fluoxetine tablet 20 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, met of zonder voedsel; na 3-4 weken ophogen z.n. tot max 1 dd 60 mg

Sertraline

• Contra-indicaties: verlengd QT-interval; voorzichtig met gelijktijdig NSAID-gebruik.
• Werkingsmechanisme: zoals citalopram. Voorkeur bij zwangerschap en lactatie; geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie.

/**
 * Voorkeur-SSRI bij (aanstaande) kinderwens, zwangerschap en borstvoeding.
 */
R/ sertraline tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends; na ≥ 1 week ophogen met 50 mg z.n. tot max 1 dd 200 mg

#! ouderen > 70 jr: start 1 dd 25 mg, ophogen met 25 mg tot max 1 dd 100 mg

R/ omeprazol capsule msr 20 mg
Da/ 30 capsules
S/ 1 dd 1 capsule 's ochtends op een lege maag, in zijn geheel innemen

Stap 2: switch of TCA

• Bij onvoldoende effect na 4-6 weken: verhoog tot de best verdragen dosering, of wissel naar een ander SSRI uit stap 1 (wissel citalopram ↔ escitalopram is niet zinvol).
• Een TCA is geen eerste keus meer; alleen als alternatief, bijvoorbeeld bij eerder positief effect. Bepaal bij non-respons op een TCA de plasmaspiegel.

Amitriptyline

• Contra-indicaties: recent myocardinfarct, hartblokkade, ritmestoornis, coronaire insufficiëntie, ernstige leverfunctiestoornis; relatief bij cognitieve stoornis (dementie).
• Interacties: MAO-remmers, tramadol en sint-janskruid (serotoninesyndroom); QT-verlengende middelen; versterkt anticholinerge effecten (oog, CZS, darmen, blaas).
• Bijwerkingen: anticholinerg (droge mond, obstipatie, mictieklachten), slaperigheid, gewichtstoename, orthostatische hypotensie.
• Werkingsmechanisme: remt heropname van noradrenaline en serotonine; ook antihistaminerg.

R/ amitriptyline tablet 25 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet voor de nacht; na 3 dagen 2 tabletten voor de nacht

#! kwetsbaar/ouderen: start 10 mg voor de nacht, na 3 dagen 2 tabletten

Nortriptyline

• Contra-indicaties: recent hartinfarct, urineretentie, lever- en nierfunctiestoornis, glaucoom, epilepsie, hartfalen; relatief bij cognitieve stoornis (dementie).
• Interacties en werkingsmechanisme: zoals amitriptyline. Voorkeur-TCA bij ouderen (minder anticholinerg en minder orthostatische hypotensie).

R/ nortriptyline tablet 25 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet voor de nacht; na 3 dagen 2 tabletten voor de nacht

#! kwetsbaar/ouderen: start 10 mg voor de nacht, na 3 dagen 2 tabletten