Wondinfectie (cellulitis en erysipelas)

Therapeutisch doel

• Klinisch herstel van de infectie binnen enkele dagen, zonder uitbreiding naar cellulitis, pees, gewricht, bot of systemische ziekte (sepsis).
• Behoud van functie en een acceptabel cosmetisch resultaat van het aangedane lichaamsdeel.
• Gericht antibioticagebruik: wél bij cellulitis/erysipelas, bij een bijtwondinfectie en bij een gecompliceerde traumatische wondinfectie; níet bij een ongecompliceerde traumatische wondinfectie.

Controleafspraak

• Cellulitis/erysipelas en bijtwondinfectie: controle na 2 dagen én na 10 dagen.
• Traumatische wondinfectie: controle afhankelijk van de mate van infectie.
• Contact opnemen bij uitbreiding van de infectie, algemene ziekteverschijnselen of onvoldoende verbetering na 2 dagen.

Niet-medicamenteus

• Verricht altijd eerst een wondtoilet, ook als je antibiotica geeft: week korsten los, spoel met lauwwarm kraanwater, verwijder débris; geen ontsmettingsmiddelen in de wond.
• Verwijder hechtingen die door infectie/zwelling onder spanning staan; verwijs hiervoor zo nodig naar de chirurg.
• Dek af met zalfgaas; ontraad jodium- en honinggazen. Absorberende wondbedekkers bij veel exsudaat.
• Beperk de belasting van het aangedane lichaamsdeel en leg het hoog gedurende 1 week.
• Beoordeel de tetanus-vaccinatiestatus en geef zo nodig tetanusprofylaxe.

Medicamenteus

Antibiotica zijn geïndiceerd bij cellulitis/erysipelas, bij een traumatische wondinfectie met cellulitis, algemene ziekteverschijnselen of een risicogroep, en altijd bij een bijtwondinfectie. De middelkeuze verschilt per type.

Stap 1: cellulitis/erysipelas en traumatische wondinfectie (flucloxacilline)

Eerste keus, gericht op Staphylococcus aureus (en streptokokken bij cellulitis).

Flucloxacilline

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor andere bètalactam-antibiotica (penicillinen, cefalosporinen, carbapenems); eerdere door flucloxacilline geïnduceerde geelzucht/leverfunctiestoornis of AGEP.
• Interacties: kan de werking van vitamine K-antagonisten beïnvloeden (INR-controle); verminderde uitscheiding bij gelijktijdig probenecide.
• Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree; huiduitslag, urticaria; zeer zelden anafylaxie.
• Werkingsmechanisme: smalspectrum bactericide bètalactam; remt de peptidoglycaan-crosslinking in de celwand, resulterend in lysis en celdood.

/**
 * Cellulitis/erysipelas: 10-14 dagen.
 * Traumatische wondinfectie: 10 dagen.
 * Innemen op lege maag, 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd.
 */
R/ flucloxacilline capsule 500 mg
Da/ 56 stuks
S/ 4 dd 1 capsule gedurende 10-14 dagen, op lege maag; kuur afmaken

Stap 2: penicilline-overgevoeligheid bij cellulitis/traumatische wondinfectie

Gelijkwaardige keuze tussen claritromycine en clindamycine; bij zwangerschap of lactatie heeft claritromycine de voorkeur.

Claritromycine

• Contra-indicaties: ernstige leverinsufficiëntie met nierinsufficiëntie; QT-verlenging of risico daarop (hypokaliëmie, ventriculaire aritmie); overgevoeligheid voor macroliden.
• Interacties: CYP3A4-remmer. Gecontra-indiceerd met atorvastatine/simvastatine (rabdomyolyse), ticagrelor, ergotamine, colchicine, oraal midazolam, pimozide, domperidon.
• Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, smaakverandering, hoofdpijn.
• Werkingsmechanisme: bacteriostatisch macrolide; remt de bacteriële eiwitsynthese via binding aan de 50S-ribosoomsubunit.

R/ claritromycine tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 10 dagen; kuur afmaken

Clindamycine

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor lincomycinen.
• Interacties: niet combineren met erytromycine (antagonisme); versterkt spierrelaxantia; verhoogd bloedingsrisico met vitamine K-antagonisten.
• Bijwerkingen: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree; let op pseudomembraneuze colitis.
• Werkingsmechanisme: lincosamide; remt de bacteriële eiwitsynthese via binding aan de 50S-ribosoomsubunit (bacteriostatisch).

/**
 * Cellulitis/erysipelas: 10-14 dagen; traumatische wondinfectie: 10 dagen.
 */
R/ clindamycine capsule 600 mg
Da/ 30 stuks
S/ 3 dd 1 capsule gedurende 10 dagen, staand in zijn geheel met water; kuur afmaken

Stap 3: bijtwondinfectie (amoxicilline/clavulaanzuur)

Eerste keus bij een bijtwondinfectie, gericht op de mondflora (meng-infectie, incl. Pasteurella). Altijd combineren met een zorgvuldig wondtoilet.

Amoxicilline/clavulaanzuur

• Contra-indicaties: ernstige overgevoeligheid voor penicillinen/cefalosporinen; eerdere door deze combinatie geïnduceerde geelzucht of leverfunctiestoornis.
• Interacties: kan de werking van vitamine K-antagonisten beïnvloeden (INR-controle); probenecide remt de uitscheiding van amoxicilline.
• Bijwerkingen: diarree (zeer vaak), misselijkheid, braken; candidiasis van huid en slijmvliezen.
• Werkingsmechanisme: aminopenicilline met bètalactamaseremmer (clavulaanzuur); bactericide remming van de celwandsynthese, ook bij bètalactamaseproducenten.

/**
 * Bijtwondinfectie, volwassene. Innemen bij de maaltijd.
 */
R/ amoxicilline/clavulaanzuur tablet 500/125 mg
Da/ 21 stuks
S/ 3 dd 1 tablet gedurende 7 dagen, bij de maaltijd; kuur afmaken

Stap 4: penicilline-allergie bij bijtwondinfectie (doxycycline)

Bij penicilline-allergie en leeftijd ≥ 8 jaar. Bij zwangerschap/lactatie en bij kinderen < 8 jaar is doxycycline gecontra-indiceerd; geef dan clindamycine.

Doxycycline

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tetracyclinen; ernstige leverfunctiestoornis; zwangerschap/lactatie; kinderen < 8 jaar (tand- en botafwijkingen).
• Interacties: absorptie verminderd door ijzer/calcium/antacida; verhoogt het effect van vitamine K-antagonisten (INR-controle); niet met retinoïden.
• Bijwerkingen: gastro-intestinale klachten, hoofdpijn; fotosensibilisatie.
• Werkingsmechanisme: tetracycline; remt de bacteriële eiwitsynthese via binding aan de 30S-ribosoomsubunit (bacteriostatisch).

/**
 * Bijtwondinfectie bij penicilline-allergie, leeftijd >= 8 jaar.
 */
R/ doxycycline tablet 100 mg
Da/ 8 stuks
S/ 1e dag 2 tabletten ineens, daarna 1 dd 1 tablet; totale duur 7 dagen; kuur afmaken