Dyspepsie en maagklachten

Therapeutisch doel

• Klachtenvrij of klachten tot een voor de patiënt acceptabel niveau, naar tevredenheid functionerend; bij empirisch beleid binnen 2 weken merkbare verlichting.
• Voorkómen van onnodig (chronisch) zuurremmergebruik en de bijwerkingen daarvan (houd PPI in principe maximaal 4 weken).
• Tijdig herkennen van alarmsymptomen, zodat een maligniteit niet gemist wordt.
• Bij ulcus/H. pylori: genezing, eradicatie en recidiefpreventie.

Controleafspraak

• Empirisch step-upbeleid: controle na 2 weken; eerder bij verergering of nieuwe klachten (zoals melena).
• Bij voldoende effect van een PPI na 4 weken: stop of bouw af.
• Na eradicatie: controletest op H. pylori 2 weken na het stoppen van de PPI.
• Ulcus ventriculi: altijd controlescopie 8 weken na geslaagde eradicatie (carcinoom uitsluiten); bij ulcus duodeni geen controlescopie nodig.

Niet-medicamenteus

• Mijd voedingsmiddelen die klachten geven; bij nachtelijke klachten slapen met het hoofdeinde omhoog.
• Stoppen met roken; afvallen bij overgewicht; alcohol beperken.
• Bespreek psychosociale problematiek; overweeg een diëtist.
• Bij NSAID-gebruik: NSAID staken of vervangen (bv. door paracetamol), of inname met voedsel.

Medicamenteus

Step-up: begin met de eenvoudigste maatregel en hoog de zuurremming pas op bij onvoldoende effect. Bij start met een antacidum komt ~65% niet aan een PPI toe. Doe een H. pylori-test vóór de start van een PPI.

Stap 1a: antacidum

Algeldraat/magnesiumhydroxide

• Contra-indicaties: ernstige nierfunctiestoornis; hypofosfatemie.
• Interacties: vermindert de absorptie van diverse middelen; houd 2 uur interval aan (zie FK).
• Bijwerkingen: misselijkheid, obstipatie/diarree; bij langdurig hoog gebruik en nierinsufficiëntie hypermagnesiëmie.
• Werkingsmechanisme: neutraliseert maagzuur, verhoogt de maag-pH en remt zo de pH-gedreven activering van pepsinogeen tot pepsine.

/**
 * Eerste episode maagklachten. Werkt sneller dan een PPI; geschikt voor zo nodig.
 */
R/ algeldraat/magnesiumhydroxide kauwtablet 200/400 mg
Da/ 36 stuks
S/ 4 dd 1 kauwtablet, 1 uur na elke maaltijd en voor de nacht; bij ernstige klachten verdubbelen

Stap 1b: mucosaprotectivum

Alternatief voor het antacidum. Heb je al een antacidum geprobeerd, ga dan na een H. pylori-test naar de PPI.

Sucralfaat

• Contra-indicaties: ernstige nierfunctiestoornis (uremie, dialyse).
• Interacties: vermindert de absorptie van diverse middelen; los innemen (zie FK).
• Bijwerkingen: obstipatie; soms misselijkheid, droge mond.
• Werkingsmechanisme: vormt een beschermende laag over beschadigd mucosa, zodat maagzuur de defecten niet bereikt.

R/ sucralfaat suspensie 200 mg/ml
Da/ flacon
S/ 4 dd 1 g, voor de maaltijden en voor de nacht

Stap 2: protonpompremmer (na H. pylori-test)

Bij onvoldoende effect: doe eerst een H. pylori-test en start daarna kortdurend een PPI (in principe maximaal 4 weken). Omeprazol is 1ᵉ keus; bij clopidogrelgebruik pantoprazol (geen interactie).

Omeprazol (1ᵉ keus) of pantoprazol (bij clopidogrel)

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor gesubstitueerde benzimidazolen.
• Interacties: omeprazol/esomeprazol verminderen de werking van clopidogrel; kies dan pantoprazol. Beïnvloeden de absorptie van pH-afhankelijke middelen.
• Bijwerkingen: misselijkheid, diarree, obstipatie, buikpijn, hoofdpijn; bij langdurig gebruik reboundklachten bij staken.
• Werkingsmechanisme: remt irreversibel de H⁺/K⁺-ATPase (protonpomp) in de pariëtale cel; remt zo basale en gestimuleerde maagzuursecretie.

/**
 * Standaarddosering omeprazol; vóór het ontbijt, niet kauwen. Bij clopidogrel pantoprazol.
 */
R/ omeprazol maagsapresistente capsule 20 mg
Da/ 28 stuks
S/ 1 dd 1 capsule, een half uur voor het ontbijt; in principe maximaal 4 weken

Stap 3: H. pylori-eradicatie (bij positieve test of ulcus duodeni)

Twee antibiotica plus een PPI in dubbele dosering gedurende 10 dagen. Bij eradicatie is esomeprazol de PPI van 1ᵉ keus (effect onafhankelijk van CYP2C19). Geef aansluitend nog 4 weken esomeprazol 1 dd 20 mg.

Esomeprazol + amoxicilline + claritromycine

• Contra-indicaties: esomeprazol bij benzimidazol-overgevoeligheid; amoxicilline bij penicillineallergie (vervang door metronidazol 3 dd 500 mg).
• Interacties: claritromycine is een CYP3A4-remmer (zie FK); antibiotica kunnen de werking van de anticonceptiepil verminderen.
• Bijwerkingen: misselijkheid, diarree; bij metronidazol geen alcohol (disulfiramreactie).
• Werkingsmechanisme: PPI remt de protonpomp; amoxicilline remt de celwandsynthese; claritromycine remt de bacteriële eiwitsynthese.

/**
 * H. pylori-tripletherapie 10 dagen, daarna 4 weken esomeprazol 1 dd 20 mg.
 * Bij penicillineallergie: amoxicilline vervangen door metronidazol 3 dd 500 mg.
 */
R/ esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
Da/ 48 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 10 dagen, daarna 1 dd 1 tablet gedurende 4 weken

R/ amoxicilline tablet 1000 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 10 dagen, kuur afmaken

R/ claritromycine tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 10 dagen, kuur afmaken

H. pylori-negatief ulcus / refluxoesofagitis

• Ulcus ventriculi/duodeni, H. pylori-negatief: omeprazol 1 dd 20 mg gedurende 4 weken; bij ulcus ventriculi altijd controlescopie (carcinoom uitsluiten).
• Refluxoesofagitis graad A/B: PPI in standaarddosering, bij onvoldoende effect na 2 weken naar 2 dd; behandel 8 weken, daarna stoppen.