Niersteenkoliek

Therapeutisch doel

• Per direct de koliekpijn couperen tot een aanvaardbaar niveau.
• De patiënt in staat stellen de pijn de eerste dagen zelf te bestrijden tot spontane steenlozing.
• Eventueel met een alfablokker de steenlozing bevorderen en het aantal pijnepisodes verminderen.

Controleafspraak

• Controle na 5-7 dagen, ook als de klachten zijn verdwenen; zo nodig opnieuw na 4 weken.
• Direct contact opnemen bij koorts, mictieklachten of oncontroleerbare pijn.

Niet-medicamenteus

• Adviseer normaal te blijven drinken en eten (geen vochtbeperking).
• Instrueer de patiënt de urine te zeven om het steentje op te vangen voor analyse (bepaalt het beleid bij een recidiefsteen).
• Spontane lozing afwachten zolang de pijn onder controle is; de meeste stenen lozen binnen enkele dagen tot weken.

Medicamenteus

Stap 1: aanvangsbehandeling (hevige koliekpijn)

Diclofenac intramusculair, voor een snel effect.

• Contra-indicaties: actief of doorgemaakt ulcus pepticum, maag-darmbloeding of -perforatie; ernstig hartfalen; ernstige nierinsufficiëntie; bronchospasme/urticaria/angio-oedeem na een NSAID of acetylsalicylzuur.
• Interacties: meer bloedingsrisico met anticoagulantia; vermijd combinatie met een hoge dosis heparine(derivaat); verminderde werking van diuretica en RAS-remmers.
• Bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid, maag-darmklachten (misselijkheid, dyspepsie, buikpijn), transaminasestijging.
• Werkingsmechanisme: remt prostaglandinesynthese via COX-1 en COX-2 → analgetisch en ontstekingsremmend.

/**
 * Aanvangsbehandeling niersteenkoliek. NHG M63, 1e keus (snel effect).
 */
R/ diclofenac injectievloeistof 25 mg/ml
Da/ 1 ampul van 3 ml (75 mg)
S/ eenmalig 75 mg diep intramusculair; maximale dagdosis 150 mg

Bij onvoldoende effect na 10-30 minuten of een contra-indicatie voor diclofenac: morfine subcutaan of intramusculair.

• Contra-indicaties: ademhalingsdepressie; acute buik/ileus; ernstig astma/COPD; verhoogde intracraniële druk, schedeltrauma; coma.
• Interacties: niet combineren met MAO-remmers (< 2 weken) of andere opioïdagonisten/ -antagonisten; versterkte demping met benzodiazepinen en alcohol.
• Bijwerkingen: sedatie, duizeligheid, obstipatie, misselijkheid.
• Werkingsmechanisme: agonist op centrale µ-opioïdreceptoren → analgesie.

/**
 * Bij onvoldoende effect of contra-indicatie voor diclofenac.
 */
R/ morfine injectievloeistof 10 mg/ml
Da/ 1 ampul van 1 ml (10 mg)
S/ eenmalig 10 mg subcutaan of intramusculair

Stap 2: pijnstilling eerste dagen (zelf te gebruiken)

Schrijf een NSAID voor waarmee de patiënt de pijn de eerste dagen zelf kan bestrijden. Keuze op het risicoprofiel: diclofenac heeft een relatief hoog cardiovasculair risico, naproxen een relatief hoog gastro-intestinaal risico. Zetpil bij braken.

Diclofenac oraal of als zetpil

R/ diclofenac tablet 50 mg
Da/ 14 stuks
S/ 50-100 mg per keer bij pijn; maximale dagdosis 150 mg

Naproxen oraal of als zetpil

• Contra-indicaties: zoals diclofenac (ulcus/bloeding, ernstig hartfalen, ernstige nierinsufficiëntie, NSAID-overgevoeligheid).
• Bijwerkingen: maag-darmklachten, hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen.
• Werkingsmechanisme: remt prostaglandinesynthese via COX-1 en COX-2.

R/ naproxen tablet 250 mg
Da/ 14 stuks
S/ 250-500 mg per keer bij pijn; maximale dagdosis 1000 mg

Bij contra-indicaties voor NSAID's: morfine oraal of als zetpil, altijd met een laxans tegen obstipatie.

/**
 * Bij contra-indicatie NSAID's. Laxans verplicht (opioïd-obstipatie).
 */
R/ morfine tablet mga 10 mg
Da/ 14 stuks
S/ 2 dd 1 tablet (10-20 mg per gift), in zijn geheel innemen met water

R/ macrogol/elektrolyten sachet 13,8 g
Da/ 20 sachets
S/ 1 sachet per dag, zo nodig 2 sachets per dag

Stap 3: alfablokker (overwegen)

Tamsulosine (offlabel) bevordert de steenlozing en vermindert het aantal pijnepisodes. Bespreek de voor- en nadelen met de patiënt.

• Contra-indicaties: orthostatische hypotensie in de anamnese; ernstige leverinsufficiëntie; eerder geneesmiddelgeïnduceerd angio-oedeem.
• Interacties: sterke CYP3A4-remmers vergroten de blootstelling; additieve hypotensie met andere α1-blokkers en antihypertensiva.
• Bijwerkingen: duizeligheid, orthostatische hypotensie, ejaculatiestoornis (retrograde ejaculatie); peroperatief floppy-iris-syndroom.
• Werkingsmechanisme: selectieve α1A/α1D-blokker → relaxatie van glad spierweefsel in prostaat, blaashals en urethra → vlottere passage van de steen.

/**
 * Offlabel; informeer de patiënt. Kortdurend gebruik tot steenlozing.
 */
R/ tamsulosine capsule mga 0,4 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 capsule 's morgens na het ontbijt, in zijn geheel innemen