Vitamine D-deficiëntie

Therapeutisch doel

• Bereiken en behouden van de streefwaarde calcidiol (25-OH-vitamine D): ≥ 30 nmol/l bij personen < 70 jaar, ≥ 50 nmol/l bij ouderen ≥ 70 jaar, ter voorkoming van osteomalacie.
• Bijdragen aan fractuurpreventie bij ouderen met verhoogd fractuurrisico (gecombineerd calcium + vitamine D → reductie niet-vertebrale fracturen 10-20%).
• Herstel van bot- en spierklachten bij symptomatische deficiëntie (osteomalacie).

Controleafspraak

• Bij behandelde deficiëntie ≥ 70 jaar: controleer calcidiol na 6 maanden; > 50 nmol/l → onderhoud handhaven, < 50 nmol/l → dosering verhogen.
• Bij oplaadschema: controleer serumcalcium in de oplaadfase.
• Bij nierinsufficiëntie + suppletie: controleer serumcalcium en fosfaat.
• Stabiele instelling: geen routinematige calcidiolcontrole; volg op klachten.

Niet-medicamenteus

• Regelmatig naar buiten gaan en huid blootstellen aan zonlicht (eerste advies bij fractuurpreventie).
• Voldoende calcium via voeding: 1000-1200 mg/dag (≥ 4 zuiveleenheden); voeding heeft voorkeur boven suppletie.
• Niet roken; overmatig alcoholgebruik ontraden.
• Bij verhoogd valrisico: balans- en krachttraining, medicatie-aanpassing.

Medicamenteus

Stap 1: preventieve suppletie (Gezondheidsraad)

Onafhankelijk van de spiegel; 800 IE/dag (= 20 microg/dag) bij alle personen ≥ 70 jaar en andere risicogroepen, 400 IE/dag bij volwassenen < 70 jaar met risicofactor en bij zwangeren. Vitamine D is sinds 1 januari 2023 niet meer vergoed; zelfzorg-colecalciferol is goedkoopst.

Colecalciferol

• Contra-indicaties: hypercalciëmie, hypercalciurie, nefrolithiase, nefrocalcinose, ernstige nierfunctiestoornis, (pseudo)hyperparathyreoïdie, hypervitaminose D.
• Interacties: enzyminductoren (fenytoïne, fenobarbital, primidon, rifampicine, glucocorticoïden) verlagen de plasmaconcentratie; colestyramine, orlistat en paraffine verminderen de opname; combinatie van vitamine D + calcium met digoxine kan hartritmestoornissen geven.
• Bijwerkingen: zelden hypercalciëmie/hypercalciurie; zeer zelden jeuk, huiduitslag, urticaria.
• Werkingsmechanisme: bevordert calciumabsorptie uit voeding en botmineralisatie; in de lever omgezet tot calcidiol, in de nier (o.i.v. PTH, calcium, fosfaat) tot het actieve calcitriol.

/**
 * Preventieve suppletie ouderen ≥ 70 jaar of risicogroep (Gezondheidsraad).
 * Zelfzorg; sinds 1 jan 2023 niet meer vergoed uit basispakket.
 */
R/ colecalciferol tablet 800 IE
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet bij de maaltijd, langdurig

Stap 2: oplaadschema bij ernstige deficiëntie (< 35 nmol/l)

Bij ouderen ≥ 70 jaar met calcidiol < 35 nmol/l: wekelijkse oplaaddosis tot het tekort is aangevuld (Ephor-formule), daarna onderhoud 800 IE/dag. Als spiegelcontrole niet mogelijk is maar er sterke verdenking bestaat: alternatief vast schema.

/**
 * Alternatief oplaadschema bij sterke verdenking deficiëntie zonder lab.
 * Daarna overzetten op onderhoud colecalciferol 800 IE 1 dd.
 */
R/ colecalciferol drank 50 000 IE/ml
Da/ 1 flacon 4 ml
S/ 1× per week 0,5 ml (= 25 000 IE) gedurende 8 weken, daarna onderhoud

Stap 3: calciumsuppletie bij onvoldoende voedingsinname

Alleen toevoegen als de calciuminname via voeding tekortschiet (< 1000-1200 mg/dag). Bij kwetsbare ouderen: maximaal 500 mg/dag vanwege mogelijk dosisafhankelijk cardiovasculair risico (NNH 166).

Calciumcarbonaat

• Contra-indicaties: ernstige nierinsufficiëntie (tenzij voor hyperfosfatemie), ernstige hypercalciurie, nefrolithiase, langdurige immobilisatie, hypercalciëmie.
• Interacties: remt de opname van tetracyclines, fluorchinolonen, bisfosfonaten, ijzer, zink en levothyroxine; houd voldoende innametijd-interval aan.
• Bijwerkingen: soms hypercalciëmie/hypercalciurie; obstipatie, misselijkheid, flatulentie, buikpijn.
• Werkingsmechanisme: vult calcium aan voor botmineralisatie, neuromusculaire prikkelgeleiding, spiercontractie en bloedstolling.

/**
 * Bij geen zuivelinname: 1000 mg/dag; bij 1-3 porties zuivel: 500 mg/dag.
 * Kwetsbare ouderen: max 500 mg/dag.
 */
R/ calciumcarbonaat kauwtablet 500 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 kauwtablet

Combinatiepreparaat als zowel calcium- als vitamine D-suppletie geïndiceerd is: calciumcarbonaat/colecalciferol500 mg/800 IE, 1 dd 1 tablet.

Stap 4: alfacalcidol bij ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 15 ml/min/1,73 m²)

Bij ernstige nierinsufficiëntie schiet de renale omzetting naar calcitriol tekort; voeg een actief vitamine D-analoog toe naast colecalciferol (dat nodig blijft voor de autocriene functie). Calcidioldiagnostiek niet routinematig; controleer serumcalcium en fosfaat.

Alfacalcidol

• Contra-indicaties: hypercalciëmie; pinda-/soja-allergie (arachisolie in generieke capsules).
• Interacties: calcium en thiaziden verhogen het hypercalciëmierisico; digoxine (hartritmestoornissen bij hypercalciëmie); enzyminductoren verlagen het effect; colestyramine vermindert de opname.
• Bijwerkingen: hypercalciëmie, hypercalciurie, buikpijn, jeuk, huiduitslag; bij overdosering nierfunctieverslechtering.
• Werkingsmechanisme: 1-hydroxymetaboliet van vitamine D3 die in de lever tot het actieve calcitriol wordt omgezet en daardoor werkzaam is onafhankelijk van de nierfunctie.

/**
 * Toevoegen aan colecalciferol bij eGFR < 15 ml/min/1,73 m².
 * Controleer serumcalcium en fosfaat. Zie chronische nierschade.
 */
R/ alfacalcidol capsule 0,25 microg
Da/ 30 capsules
S/ 1 dd 1 capsule, dosering titreren op serumcalcium