Diabetes mellitus type 2

Therapeutisch doel

• Complicaties voorkomen of vertragen: micro- en macrovasculaire schade (HVZ, nierschade, retino- en neuropathie, voetulcera).
• HbA1c binnen de individuele streefwaarde houden, zonder hypoglykemieën en zonder overbehandeling; streefwaarden nuchter glucose 4,5-8 mmol/L, postprandiaal < 9 mmol/L.
• Klachten van hyperglykemie verminderen en kwaliteit van leven behouden, met leefstijl als fundament.

Controleafspraak

• Bij start of ophogen: verhoog de dosering elke 2-4 weken op geleide van de nuchtere glucose; controleer op bijwerkingen.
• Driemaandelijks: welbevinden, hypo's/hypers, nuchter glucose, gewicht, bloeddruk.
• Jaarlijks: individuele streefwaarde, HbA1c, creatinine met eGFR, kalium, albumine-creatinineratio, retinopathiescreening, voet- en CV-onderzoek.

Niet-medicamenteus

• Voorlichting: inzicht in de aandoening, herkennen van hypo's en hypers, haalbare leefstijldoelen.
• Niet roken; gezonde voeding (Richtlijnen Goede Voeding); afvallen bij BMI > 25.
• Voldoende bewegen: minimaal 5 dagen per week een halfuur; bij overgewicht een uur per dag matig-intensief.
• Behandel de cardiovasculaire risicofactoren (zie CVRM).

Medicamenteus

Twee stappenplannen, afhankelijk van het cardiovasculaire risico. Zonder zeer hoog risico: metformine eerst. Met zeer hoog risico (doorgemaakte HVZ, hartfalen, of chronische nierschade met verhoogd CV-risico): SGLT2-remmer eerst, mits niet-kwetsbaar, levensverwachting > 5 jaar en eGFR > 10 ml/min.

Stap 1 zonder zeer hoog risico: metformine

Metformine

• Contra-indicaties: ernstige nierfunctiestoornis (klaring < 30 ml/min), leverinsufficiëntie, acute metabole acidose, hypoxie bij HVZ (gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen, recent MI), slechte voedingstoestand, fors alcoholgebruik.
• Interacties: middelen die de nierfunctie verslechteren (NSAID's, ACE-remmers, ARB's) verhogen het risico op lactaatacidose.
• Bijwerkingen: gastro-intestinaal (misselijkheid, diarree, buikpijn), zeer zelden lactaatacidose; geen hypoglykemie.
• Werkingsmechanisme: remt de hepatische gluconeogenese en verbetert de insulinegevoeligheid.

/**
 * Start met de grootste maaltijd; titreer elke 2-4 weken op nuchter glucose.
 * Bij dehydratie/koorts/braken/diarree tijdelijk staken (lactaatacidose).
 */
R/ metformine tablet 500 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 tablet bij of na de grootste maaltijd; ophogen tot max `3 dd 1000 mg`

Stap 2 zonder zeer hoog risico: gliclazide toevoegen

Voorkeurs-SU vanwege gebruiksgemak, lager hypo-risico en geen dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis. Bij BMI ≥ 30 kan in plaats hiervan een GLP1-agonist; bij ≥ 4 CV-risicofactoren een SGLT2-remmer.

Gliclazide

• Contra-indicaties: ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/min), ernstige leverfunctiestoornis, zwangerschap/lactatie.
• Interacties: corticosteroïden, bètablokkers (maskeren hypo), vitamine K-antagonisten; miconazol versterkt het glucoseverlagende effect.
• Bijwerkingen: hypoglykemie, gewichtstoename (~2 kg); zelden gastro-intestinaal of huiduitslag.
• Werkingsmechanisme: stimuleert de insulineafgifte uit de β-cellen.

R/ gliclazide tablet mga 30 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 tablet bij het ontbijt; ophogen tot max `1 dd 120 mg`

Stap 3 zonder zeer hoog risico: keuze op HbA1c-afstand

Middelkeuze op geleide van de afstand tot de streefwaarde:

• 1-9 mmol/mol boven streefwaarde: gliclazide, DPP4-remmer of SGLT2-remmer.
• 10-19 mmol/mol boven streefwaarde: GLP1-agonist of (middel)langwerkende insuline.
• ≥ 20 mmol/mol boven streefwaarde: (middel)langwerkende insuline.

Sitagliptine (DPP4-remmer)

• Contra-indicaties: pancreatitis of bulleus pemfigoïd in de voorgeschiedenis, ernstig hartfalen, ernstige nier- of leverfunctiestoornis.
• Interacties: combineer niet met een GLP1-agonist (niet effectief, ontraden).
• Bijwerkingen: zelden pancreatitis; gewichtsneutraal, geen hypo bij monotherapie.
• Werkingsmechanisme: remt DPP4 → verhoogt incretines → glucoseafhankelijke insulineafgifte, remt glucagon.

/**
 * Op indicatie bij BMI < 30 en bezwaar tegen spuiten. Pas dosis aan op eGFR:
 * eGFR > 30: 1 dd 50 mg; eGFR 15-30: 1 dd 25 mg; eGFR < 15 vermijden.
 */
R/ sitagliptine tablet 100 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet

Insuline isofaan (NPH, (middel)langwerkend)

• Contra-indicaties: geen absolute; geen dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis.
• Interacties: alcohol, bètablokkers (maskeren hypo), ACE-remmers, AT2-antagonisten.
• Bijwerkingen: hypoglykemie, gewichtstoename (2-3 kg), lipodystrofie, reacties op de injectieplaats.
• Werkingsmechanisme: stimuleert glucoseopname in de cellen en remt de hepatische glucoseafgifte.

/**
 * Titreer op de nuchtere glucose; meestal 0,3-1,0 E/kg/dag. Niet staken bij ziekte.
 */
R/ insuline isofaan injectievloeistof 100 E/ml
Da/ 1 pen
S/ 1 dd 10 E s.c. tussen avondeten en bedtijd; ophogen op geleide nuchter glucose

Stap 1 bij zeer hoog risico: SGLT2-remmer

Bij contra-indicatie (eGFR < 15 ml/min): start in plaats hiervan een GLP1-agonist.

Dapagliflozine of empagliflozine (SGLT2-remmer)

• Contra-indicaties: start bij eGFR < 15 ml/min niet; terughoudend bij voetulcus, perifeer vaatlijden of amputatie in de voorgeschiedenis en bij ondervoeding.
• Interacties: kan het diuretisch effect van diuretica versterken.
• Bijwerkingen: genitale mycose, polyurie (hypotensie, valrisico), (euglykemische) ketoacidose.
• Werkingsmechanisme: blokkeert SGLT2 in de proximale tubulus → minder glucosereabsorptie → glucosurie → daling bloedglucose.

/**
 * Heel doorslikken, met of zonder voedsel. Staken bij ziekte/dehydratie (ketoacidose).
 */
R/ dapagliflozine tablet 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet (= max.)

/**
 * Alternatieve SGLT2-remmer; ophogen alleen bij striktere regulatie.
 */
R/ empagliflozine tablet 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen z.n. tot max `1 dd 25 mg`

Stap 2 bij zeer hoog risico: metformine toevoegen

Zie het recept bij Stap 1 zonder zeer hoog risico.

Stap 3 bij zeer hoog risico: GLP1-agonist toevoegen

Liraglutide (GLP1-agonist)

• Contra-indicaties: ernstige nierfunctiestoornis; terughoudend bij pancreatitis in de voorgeschiedenis.
• Interacties: combineer niet met een DPP4-remmer (ontraden); bij vitamine K-antagonisten de INR vaker controleren.
• Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree (vooral bij start), galblaasaandoening, reacties op de injectieplaats; geeft gewichtsverlies, weinig hypo bij monotherapie.
• Werkingsmechanisme: GLP1-analoog → glucoseafhankelijke insulineafgifte, remt glucagon, vertraagt maaglediging, remt eetlust.

/**
 * Ophogen op geleide van verdraagzaamheid. Wekelijkse alternatieven: dulaglutide,
 * semaglutide (zie FK).
 */
R/ liraglutide injectievloeistof 6 mg/ml
Da/ 1 ampul, 3 ml
S/ 1 dd 0,6 mg s.c. in buik/dij/bovenarm; na ≥ 1 week ophogen naar 1 dd 1,2 mg, max `1 dd 1,8 mg`

Stap 4 (beide stappenplannen)

Voeg een ander middel uit het stappenplan zonder zeer hoog risico toe; intensiveer de insulinebehandeling waar nodig. Combineer GLP1-agonist niet met DPP4-remmer en insuline niet met gliclazide.