Delier

Therapeutisch doel

• Opheffen van het delier door de onderliggende somatische oorzaak op te sporen en te behandelen (kern van het beleid).
• Veiligheid van patiënt en omgeving waarborgen; complicaties (vallen, dehydratie, decubitus) voorkomen.
• Lijden verlichten: angst, achterdocht, hallucinaties en motorische onrust tot een acceptabel niveau terugbrengen.
• Mantelzorger ondersteunen en een recidief zo veel mogelijk voorkomen.

Controleafspraak

• De eerste dagen dagelijkse controle: deliersymptomen (heteroanamnese van verzorgers), beloop onderliggende ziekte, complicaties (dehydratie, vallen, urineretentie, decubitus).
• Bij medicamenteuze symptoombestrijding in een crisis: evalueer (telefonisch) elk uur de onrust/angst.
• Klaart het delier niet op of is symptoombestrijding > 1 week nodig: heroverweeg diagnostiek en consulteer/verwijs.

Niet-medicamenteus

Dit is de basis; medicatie komt er alleen bovenop op indicatie.

• Vertrouwdheid en oriëntatie: klok, kalender, foto's; benoem regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip; laat bril en hoortoestel gebruiken.
• Rust: beperk prikkels en bezoek; normaal dag-nachtritme (overdag activeren, 's nachts gedempt licht), verstoor de slaap zo min mogelijk.
• Spreek rustig en in korte, gesloten vragen; ga niet mee in waanideeën maar spreek niet tegen.
• Laat de patiënt zo min mogelijk alleen; stimuleer aanwezigheid van vertrouwde personen ('rooming in').
• Zorg voor voldoende vochtinname, adequate voeding en goede medicatie-inname.
• Pas in principe géén fixatie of vrijheidsbeperking toe: zelf een risicofactor die het delier verergert.

Medicamenteus

Start niet routinematig. Overweeg medicatie alleen bij angst, hallucinaties, (paranoïde) wanen, hevige motorische onrust met letselgevaar, verstoord dag-nachtritme, of om essentieel onderzoek mogelijk te maken. Laagst effectieve dosis, zo mogelijk maximaal 1 week.

Stap 1: haloperidol (eerste keus)

Eerste keus bij delier, behalve bij de ziekte van Parkinson, 'Lewy body'-dementie en het onttrekkingsdelier (alcohol/benzodiazepinen).

Haloperidol

• Contra-indicaties: ziekte van Parkinson, 'Lewy body'-dementie, delier door alcohol- of benzodiazepineonttrekking.
• Interacties: middelen die de QTc-tijd verlengen (intraveneuze toediening verlengt de QTc extra); andere centraal dempende middelen.
• Bijwerkingen: extrapiramidale verschijnselen, agitatie, slaperigheid, hoofdpijn; bij langer gebruik parkinsonisme, tardieve dyskinesie en verhoogd CVA-risico.
• Werkingsmechanisme: klassiek antipsychoticum; blokkeert dopaminerge (D2) en α1-adrenerge receptoren, met sterke centraal antidopaminerge en zwakke anticholinerge werking.

/**
 * Delier zonder Parkinson/Lewy body, geen onttrekkingsdelier. NHG: 0,5-1,5 mg 2 dd.
 * Start laag; afbouw na 2x goede nachtrust: halveer elke 2 dagen, stop 2 dagen na 1 mg/dag.
 */
R/ haloperidol tablet 1 mg
Da/ 14 stuks
S/ 2 dd 1/2 tablet (0,5 mg) oraal; zo nodig ophogen tot max 1,5 mg 2 dd; maximaal 1 week

Stap 2: lorazepam toevoegen bij blijvende onrust

Blijft de patiënt ondanks de maximale dosis haloperidol erg onrustig, voeg dan kortdurend een benzodiazepine toe. Bouw de benzodiazepine als eerste weer af zodra de patiënt tot rust is.

Lorazepam

• Contra-indicaties: overgevoeligheid voor benzodiazepinen, myasthenia gravis, ernstige respiratoire insufficiëntie, slaapapneusyndroom, ernstige leverinsufficiëntie.
• Interacties: alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het effect; gelijktijdig opioïdgebruik wordt afgeraden (sedatie, ademdepressie).
• Bijwerkingen: vermoeidheid, slaperigheid/sufheid overdag, duizeligheid, ataxie, spierzwakte.
• Werkingsmechanisme: benzodiazepine-agonist; versterkt selectief de remmende werking van GABA op de GABA-A-receptor → hyperpolarisatie en remming van neuronale excitatie.

/**
 * Toevoegen aan haloperidol bij persisterende hevige onrust/angst.
 * Op geleide van de symptomen; als eerste weer afbouwen bij rust.
 */
R/ lorazepam tablet 0,5 mg
Da/ 6 stuks
S/ 0,5-2 mg oraal of parenteraal per 2 uur, op geleide van de symptomen

Stap 3: onttrekkingsdelier (alcohol of benzodiazepinen)

Bij hevige angst of onrust is lorazepam hier de eerste keus (haloperidol is bij een onttrekkingsdelier gecontra-indiceerd), zo nodig aangevuld met haloperidol bij persisteren.

/**
 * Onttrekkingsdelier (alcohol/benzo): lorazepam eerste keus.
 * Bij alcohol(onttrekkings)delier daarnaast vitamine B1-suppletie.
 */
R/ lorazepam tablet 0,5 mg
Da/ 6 stuks
S/ 0,5-2 mg oraal of parenteraal per 2 uur, op geleide van de symptomen

Stap 4: Parkinson of 'Lewy body'-dementie

Haloperidol is hier gecontra-indiceerd. Overleg met of verwijs naar de behandelend specialist; de NHG-Standaard geeft hier geen eigen huisartsen-recept voor antipsychotica.