Pijn

Therapeutisch doel

• Pijn tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau, met behoud van dagelijks functioneren; streef naar verlichting binnen 24-48 uur.
• Kortst effectieve behandelduur; chronificatie en iatrogene schade (opioïd-afhankelijkheid) voorkomen.

Controleafspraak

• Geen routinecontrole; laat de patiënt contact opnemen bij onvoldoende effect, onacceptabele bijwerkingen of pijn die langer aanhoudt dan verwacht.
• Bij een sterkwerkend opioïd: evalueer elke 1-2 weken, herhaalrecept via het spreekuur.

Niet-medicamenteus

• In beweging blijven en dagelijkse activiteiten voortzetten, ook met pijn.
• Pijnstiller op vaste tijden in voldoende dosering; bij afname geleidelijk afbouwen.
• Contact opnemen bij toename disfunctioneren, onacceptabele bijwerkingen of dreigende chroniciteit.

Medicamenteus

WHO-pijnladder: lichtste effectieve stap, kortste duur, op vaste tijden. Bij hevige pijn of een contra-indicatie voor NSAID's mag je stap 2 of 3 overslaan en direct met een opioïd starten, in combinatie met paracetamol. Kinderen alleen stap 1 of 2.

Stap 1: Paracetamol

Paracetamol

• Contra-indicaties: leverfalen (Child-Pugh > 9); zwangerschap/lactatie zo laag en kort mogelijk.
• Interacties: hepatotoxiciteit bij chronisch alcoholgebruik en enzyminducerende middelen; versterkt het effect van anticoagulantia.
• Bijwerkingen: weinig relevant in normale dosering; overdosering geeft levertoxiciteit.
• Werkingsmechanisme: centraal verminderde prostaglandinesynthese (mechanisme niet volledig opgehelderd); geen dosisaanpassing bij verminderd eGFR.

/**
 * Eerste keus. Maximum verlaagt bij langdurig gebruik of risicofactoren.
 */
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 60 stuks
S/ 4 dd 1000 mg op vaste tijden, maximaal 5-7 dagen

Maximum dagdosis: 4 g/dag bij gebruik ≤ 1 maand; 3 g/dag bij > 1 maand; 2 g/dag bij één risicofactor; 1,5 g/dag bij twee of meer risicofactoren (vasten, alcohol > 2 E/dag, CYP2E1-inductoren, leveraandoening, kwetsbare oudere < 50 kg).

Stap 2: NSAID (toevoegen aan paracetamol)

Combineer met paracetamol (lagere NSAID-dosering volstaat). Naproxen is eerste keus (laagste cardiovasculaire risico). Voeg maagbescherming toe op indicatie.

Naproxen (1ᵉ keus), ibuprofen, diclofenac

• Contra-indicaties: actief ulcus / GI-bloeding (huidig of in voorgeschiedenis), levercirrose, ernstig hartfalen, dialyse, derde trimester zwangerschap, eGFR < 30 ml/min/1,73 m², longaanval na ASA/NSAID; HVZ in voorgeschiedenis (diclofenac en ibuprofen ≥ 2400 mg/dag).
• Interacties: bloedingsrisico met VKA/DOAC/SSRI/corticosteroïd; nierschade met RAS-remmers en diuretica; ibuprofen vermindert tromboprofylaxe van laaggedoseerd acetylsalicylzuur.
• Bijwerkingen: maagklachten, GI-bloeding, hoofdpijn, duizeligheid, perifeer oedeem.
• Werkingsmechanisme: remming van prostaglandinesynthese via COX-1 en COX-2.

/**
 * Naproxen, eerste keus NSAID. Bij verhoogd maagrisico: maagbescherming erbij.
 */
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 500 mg na de maaltijd, kortst mogelijke duur

Maagbescherming bij NSAID

Pantoprazol of omeprazol

Geef een PPI bij leeftijd ≥ 70 jaar; ulcus/GI-bloeding in voorgeschiedenis; of ≥ 2 van: leeftijd 60-70 jaar, ernstige RA/hartfalen/DM, hooggedoseerd NSAID, comedicatie met VKA/DOAC/P2Y12-remmer/corticosteroïd/SSRI/venlafaxine/duloxetine/trazodon/spironolacton.

R/ pantoprazol tablet 20 mg
Da/ duur gelijk aan NSAID
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends, zolang NSAID wordt gebruikt

Stap 3: Tramadol (toevoegen aan paracetamol ± NSAID)

Tramadol

• Contra-indicaties: acute ademdepressie, ongecontroleerde epilepsie, acute intoxicatie met alcohol/hypnotica/opioïden, ontwenning bij verslaafden; terughoudend bij kwetsbare ouderen.
• Interacties: serotoninesyndroom met SSRI/MAO-remmer/TCA (combineer niet); versterkte sedatie met alcohol en andere centraal depressieve middelen.
• Bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid, obstipatie; bij ouderen verwardheid.
• Werkingsmechanisme: μ-opioïdreceptoragonist; remt daarnaast de heropname van noradrenaline en serotonine.

/**
 * Bij heftige pijn of pijn bij kanker: stap 3 overslaan, direct stap 4.
 */
R/ tramadol tablet 50 mg
Da/ 20 stuks
S/ start 2 dd 50 mg, zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max 4 dd 100 mg

#! ouderen: druppels 100 mg/ml (1 druppel = 2,5 mg), start 2 dd 4-5 druppels
#! eGFR < 30 ml/min: max 2 dd 100 mg, doseerinterval verlengen
#! schrijf zo nodig een laxans en anti-emeticum bij; kortst mogelijke duur

Stap 4: Sterkwerkend opioïd (i.p.v. tramadol)

Alleen bij ernstige pijn met grote impact op functioneren en onvoldoende effect van eerdere stappen. Morfine met gereguleerde afgifte is eerste keus; voeg altijd direct een laxans toe.

Morfine (1ᵉ keus), fentanyl pleister (slikproblemen, slechte nierfunctie)

• Contra-indicaties: ademdepressie, COPD/astma met respiratoire insufficiëntie, verhoogde intracraniële druk, ileus/acute buik, delirium tremens; fentanylpleister niet bij acute/ postoperatieve pijn.
• Interacties: niet met andere opioïdagonisten/antagonisten, MAO-remmers of alcohol.
• Bijwerkingen: sedatie, obstipatie (blijft bestaan), misselijkheid, ademdepressie; rijverbod eerste 2 weken bij dagelijks gebruik.
• Werkingsmechanisme: μ-opioïdreceptoragonist met centrale pijnstilling.

/**
 * Morfine MGA, eerste keus. Laxans verplicht erbij.
 */
R/ morfine tablet met gereguleerde afgifte 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 dd 10-30 mg op vaste tijden; > 70 jaar of < 50 kg: start 2 dd 10 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks zolang opioïd wordt gebruikt

#! verlaagde eGFR: 30-60 ml/min 75% dosis; < 30 ml/min 50% dosis
#! bij slikproblemen/slechte nierfunctie: fentanyl pleister 12 microg/uur, elke 72 uur