Kinkhoest

Kernpunten

• Kinkhoest wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis; incubatietijd 7 tot 10 dagen
  (spreiding 5 tot 21 dagen).
• Klinisch verloop in drie stadia: catarraal, paroxysmaal (gierende hoestbuien, soms braken),
  reconvalescentie. Totaal 6 tot 10 weken (honderddagenhoest).
• Bij gevaccineerde adolescenten en volwassenen vaak milder beloop met langdurig hoesten als
  enig symptoom.
• Onbeschermde zuigelingen < 12 maanden hebben hoog risico op ernstig beloop: secundaire
  pneumonie (30%), apneu (10 tot 15%), zelden mortaliteit.
• Antibiotica bij > 1 jaar en volwassenen verkorten de ziekteduur niet relevant; wel
  reductie besmettelijkheid.
• Postexpositieprofylaxe voor het hele gezin bij onbeschermde zuigeling < 12 maanden
  of zwangere > 34 weken in het gezin.
• Therapeutisch doel:
  • voorkomen van ernstig beloop en complicaties (pneumonie, apneu) bij onbeschermde
    zuigelingen < 12 maanden.
  • voorkomen van transmissie naar deze risicogroep via postexpositieprofylaxe en tijdige
    diagnostiek.
  • klachtverlichting en voorlichting bij oudere kinderen en volwassenen; geen onnodige
    symptomatische medicatie.

Epidemiologie

• Incidentie kinkhoest (ICPC R71) in de huisartsenpraktijk: 0,8 per 1000 patiënten per jaar.
• Diagnose meest gesteld bij kinderen < 2 jaar (2,1/1000 jongens, 2/1000 meisjes) en
  bij vrouwen 25 tot 44 jaar (2,5/1000; vaker getest tijdens zwangerschap).
• In Nederland gemiddeld 170 gevallen kinkhoest per jaar bij zuigelingen < 12 maanden,
  met circa 120 ziekenhuisopnamen.

Maternale vaccinatie

Elke zwangere krijgt vanaf 22 weken zwangerschapsduur via de verloskundige het advies de DKT-vaccinatie te halen via de JGZ. Dit verlaagt het risico op ernstig beloop bij de zuigeling in de eerste 3 maanden na de geboorte. Maternale vaccinatie voorkomt ook kinkhoest bij de moeder, waardoor zij haar kind niet kan besmetten.

Etiologie

• Verwekker: Bordetella pertussis (aerobe gramnegatieve bacterie).
• B. parapertussis (< 10%) en zelden B. holmesii kunnen ook kinkhoest-achtig beeld geven,
  meestal milder.
• B. pertussis produceert het pertussistoxine (PT); B. parapertussis niet.

Klinisch Beeld

Klassieke kinkhoest kent drie stadia:

• Catarraal stadium (1 tot 2 weken):
  gewone (neus)verkoudheid en malaisegevoel; vooral 's nachts droge prikkelhoest.
• Paroxysmaal stadium (2 tot 6 weken):
  heftige hoestbuien gevolgd door lange gierende inhalatie;
  vaak helder taai sputum; soms braken; meestal geen koorts.
• Reconvalescentiestadium (weken tot maanden):
  losse hoest die nog enkele weken tot maanden duurt.

Bij zuigelingen kan het catarrale stadium niet-specifiek verlopen (voedingsproblemen, slecht groeien). Bij pasgeborenen en prematuren kan kinkhoest geheel atypisch verlopen met apneu en cyanose terwijl het hoesten ontbreekt. Dit is gevaarlijk juist omdat het herkenningsteken (de hoest) er niet is; denk eraan bij elke jonge zuigeling met onverklaarde apneu of cyanose, vooral als er hoestende gezinsleden zijn.

Bij gedeeltelijk immune personen (gevaccineerde adolescenten en volwassenen) treedt meestal een milder beeld op met langdurig hoesten als enige symptoom.

Beloop

• Gemiddeld 6 tot 10 weken; soms maanden. De Chinese naam is letterlijk
  honderddagenhoest ("百日咳", bǎi rì ké), en dat is dichter bij de realiteit dan de
  meeste patiënten denken als ze ermee aan het spreekuur komen.
• Complicaties bij onbeschermde zuigelingen: secundaire pneumonie (~ 30%), apneu
  (~ 10 tot 15%); zelden cerebrale schade door hypoxemie/druk (subconjunctivale,
  intracerebrale bloedingen).
• Bij volwassenen mogelijke complicaties: otitis media, pneumonie, pneumothorax, ribfracturen.
• Sterfte in Westerse landen zeer zeldzaam; vooral bij ongevaccineerde kinderen < 6 maanden.

Risicofactoren

Een zuigeling < 12 maanden die niet of onvoldoende beschermd is door (maternale) vaccinatie heeft een verhoogd risico op ernstig beloop. Voorbeelden:

• moeder zonder maternale vaccinatie tijdens zwangerschap en kind volgt niet het RVP
• moeder gevaccineerd < 2 weken voor partus (te kort voor antistofopbouw)
• immunosuppressivagebruik door moeder
• wisseltransfusie bij het kind
• geboorte bij zwangerschapsduur < 37 weken (antistofoverdracht piekt pas eind 3e trimester)

Voor het volledige overzicht van beschermingsstatus per leeftijd, zie de LCI-richtlijn Kinkhoest.

Diagnostiek

Spoed

Bij twijfel over klinische stabiliteit: gebruik ABCDE. Bij ABCDE-instabiliteit: raadpleeg de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.

Anamnese

Overweeg de diagnose kinkhoest bij:

• kenmerkende kinkhoestaanvallen (gierende inhalatie, eventueel met braken)
• tijdens epidemieën, vooral bij patiënten die ernstig hoesten
• na contact met iemand met bewezen kinkhoest, vooral bij passende klachten
• zuigelingen < 1 jaar met aspecifieke symptomen (voedingsproblemen, apneu, cyanose)

Inventariseer onbeschermde gezinsleden:

• kinderen < 1 jaar
• zwangere > 34 weken zonder maternale vaccinatie

Aanvullend Onderzoek

Overweeg cito-diagnostiek naar B. pertussis indien de patiënt in een gezin woont met:

• een zuigeling < 12 maanden die niet of onvoldoende beschermd is door (maternale) vaccinatie
• een > 34 weken zwangere vrouw die niet beschermd is door maternale vaccinatie

PCR en/of serologie

• PCR (nasofarynx-wat) heeft voorkeur bij:
  • hoesten < 3 weken (bacterie meestal nog aantoonbaar)
  • hoesten > 3 weken bij gevaccineerde kinderen < 1 jaar en ongevaccineerde kinderen < 4 jaar
    (deze twee groepen: bacterie langer aantoonbaar)
• Bij negatieve PCR: overweeg serologie alsnog.
• Bij hoesten > 3 weken heeft serologie voorkeur (uitgezonderd genoemde kinderen).
• PCR-sensitiviteit is hoogst in de catarrale fase (80 tot 100%) maar daalt snel in het
  paroxysmale stadium.

Evaluatie

Maak onderscheid tussen (vermoeden van) kinkhoest bij patiënten mét en zonder onbeschermde gezinsleden (< 1 jaar of > 34 weken zwangerschap). Bij gezin zónder kinderen < 1 jaar én zónder zwangere > 34 weken: meestal afwachtend beleid.

Behandeling

Voorlichting

• Leg uit dat kinkhoest verschillende stadia kent (verkoudheid → heftige hoestbuien → losse hoest).
• Behandeling met antibiotica bij > 1 jaar en volwassenen leidt niet tot relevante
  verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen.
• Antibiotica kunnen wel zorgen dat de bacterie sneller verdwijnt en daardoor besmetting van
  patiënten met verhoogd risico voorkomen.
• Soms is er een indicatie voor postexpositieprofylaxe; doel hiervan is preventie van ernstige
  complicaties bij zuigelingen < 12 maanden.
• Verwijs naar thuisarts.nl.

Niet-medicamenteuze behandeling

• Regelmatig een slokje water of thee om de keel te verzachten.
• Bij oudere kinderen en volwassenen: een lepeltje honing, snoepje, dropje of kauwgum.
• Schraap zo min mogelijk de keel.

Medicamenteuze behandeling

Behandeling van de patiënt

• Zuigelingen < 1 jaar: zie Verwijscriteria.
• Kinderen > 1 jaar en volwassenen:
  • wacht het natuurlijke beloop van de klachten af
  • geen symptomatische behandeling met corticosteroïden of luchtwegverwijders

Postexpositiemaatregelen

Stel postexpositiemaatregelen in als in het gezin van de patiënt met (vermoeden van) kinkhoest (de indexpatiënt) een van beide aanwezig is:

• een niet of onvolledig beschermde zuigeling < 12 maanden
• een zwangere > 34 weken zonder maternale vaccinatie

Werkwijze:

• start postexpositieprofylaxe binnen < 3 weken na het begin van het hoesten bij de
  indexpatiënt
• geef antibiotica aan alle gezinsleden, óók wie eerder volledig gevaccineerd is
  (vaccinatie werkt kortdurend; transmissierisico blijft)
• indien er geen cito-PCR-diagnostiek mogelijk is: start in afwachting van de
  laboratoriumdiagnostiek reeds met antibiotica
• adviseer een onbeschermde zwangere > 34 weken in het gezin alsnog maternale vaccinatie
  (kort vóór de bevalling is dit nog mogelijk tot aan de partus)
• raadpleeg de LCI-richtlijn Kinkhoest voor adviezen bij vermoeden in een
  verblijfsinstelling van kinderdagverblijf en na kortdurende contacten (denk aan kraambezoek)

Dosering postexpositieprofylaxe

Bij kinderen < 1 maand: overleg met kinderarts.

Controles

Instrueer de patiënt om in ieder geval contact op te nemen bij:

• toename van klachten of achteruitgang
• (toename van) kortademigheid of piepen
• terugkerende koorts
• pijn op de borst, hemoptoë
• oudere kinderen en volwassenen: bijkomende koude rillingen, verwardheid, sufheid of collaps
• jonge kinderen: voedingsproblemen, minder plassen, apneu, sufheid, kreunen,
  zwak/continu/ontroostbaar huilen, hoorbare ademhaling met kwijlen

Verwijscriteria

Kinderarts

• verwijs direct bij vermoeden van kinkhoest bij zuigelingen < 6 maanden
• consulteer of verwijs bij zuigelingen van 6 tot 12 maanden
• consulteer bij indicatie voor postexpositieprofylaxe bij zuigelingen < 1 maand zonder klachten

GGD

• consulteer laagdrempelig bij (vermoeden van) kinkhoest in een gezin met onbeschermde kinderen
  < 1 jaar of (onbeschermde) zwangere > 34 weken bij vragen over postexpositieprofylaxe
  voor het hele gezin
• kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte uit groep B2

Meldingscriterium

Meld bij de GGD:

• hoestklachten gedurende ten minste 14 dagen óf een van de drie symptomen (paroxysmaal
  hoesten, hoesten met gierende inademing, braken na hoesten) én ten minste 1 van de 3
  laboratoriumcriteria (aantonen B. pertussis/parapertussis; hoge antistoftiter passend bij
  recente infectie; significante titerstijging in tweepuntsserologie)
• óf contact (< 3 weken) met een persoon bij wie infectie is bevestigd

Bij meerdere gevallen in een instelling: meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.