Bronchiolitis

Kernpunten

• Bronchiolitis komt voor bij kinderen < 2 jaar, vooral in herfst en winter, aansluitend
  op een bovensteluchtweginfectie. RS-virus is de meest voorkomende verwekker.
• Klinische diagnose: hoesten en rinorroe gedurende 2 tot 5 dagen, daarna piepende ademhaling
  met verlengd expirium, bilateraal piepen en crepitaties bij auscultatie.
• Maak onderscheid tussen milde en ernstige bronchiolitis; dit bepaalt het beleid.
• Antibiotica niet aanbevolen. Wees terughoudend met luchtwegverwijders (verneveling én
  voorzetkamer): waarschijnlijk geen of nauwelijks effect, wel bijwerkingen.
• Controleer een kind met milde bronchiolitis de eerste dagen dagelijks.
• Verwijs direct bij ernstige bronchiolitis of bij een zuigeling < 3 maanden.
• Therapeutisch doel:
  • klachten observeren tot natuurlijk herstel (3 tot 7 dagen bij mild beloop);
    voldoende voeding en hydratie behouden.
  • tijdig signaleren van verslechtering (sufheid, dehydratie, apneus) en verwijzen vóór
    respiratoire insufficiëntie.
  • voorkomen van onnodige medicalisering: geen antibiotica, terughoudend met luchtwegverwijders.

Epidemiologie

• Incidentie van bronchiolitis (ICPC R78) bij kinderen < 2 jaar is 58 per 1000 per jaar
  (67 jongens, 49 meisjes).
• Komt vooral voor in het herfst- en winterseizoen.
• Per jaar wordt 1% van de kinderen < 1 jaar met RSV-bronchiolitis opgenomen;
  0,1 tot 0,15% van de kinderen van 1 tot 2 jaar.

Etiologie

• Dezelfde respiratoire virussen die acuut hoesten zonder bronchiolitisbeeld veroorzaken:
  vooral RS-virus, daarnaast humaan metapneumovirus, rinovirus, (para-)influenzavirus,
  adenovirus, (seizoens-)coronavirus.
• Bijna alle kinderen maken op jonge leeftijd een RS-virusinfectie door; op 2 jaar is 95%
  seropositief. Herinfecties komen voor (soms jaarlijks) maar verlopen meestal milder; bij
  volwassenen vaak alleen verkoudheid of asymptomatisch.
• Eerste infectie kan ernstig verlopen: bij prematuren en jonge zuigelingen vaak aspecifiek
  (lethargie, voedingsproblemen, apneus zonder dat hoesten op de voorgrond staat).
• Bij ouderen en volwassenen met hart- of longziekte kan RS-virus een influenza-achtig
  beeld geven met verhoogd risico op pneumonie. Het is niet alleen een kinderverwekker.

Klinisch Beeld

Karakteristiek beloop:

• prodromaal 2 à 3 dagen hoesten, loopneus en niezen, soms matig hoge koorts
• als infectie zich uitbreidt naar onderste luchtwegen: piepende ademhaling, hoesten,
  koorts verdwijnt meestal, kind wordt zieker en gaat slechter drinken
• mild beeld kan in 3 tot 7 dagen verdwijnen

Bij auscultatie:

• verlengd expirium
• bilateraal piepen (wheezing)
• (fijne) crepitaties
• afwijkingen vaak bilateraal; longgeluiden kunnen van minuut tot minuut variëren doordat
  slijm in de luchtwegen op en neer beweegt. Eén momentopname is dus weinig zeggend; luister
  herhaald als je twijfelt.

Mogelijke ernstige verschijnselen:

• apneus (vooral initiële fase; jonge zuigelingen kunnen zich primair met apneus presenteren)
• verminderde inname, tekenen van dehydratie
• tachy-/dyspneu met intra- en subcostale intrekkingen, neusvleugels en kreunen
• onrust en verminderde alertheid

Beloop

• Klachten duren ongeveer 3 tot 7 dagen bij mild beeld; 2 tot 3 weken voor de hoest helemaal
  weg is.
• Kinderen < 6 maanden hebben een grotere kans op een ernstig verlopende RSV-infectie.

Risicofactoren voor een ernstig beloop

• leeftijd < 6 maanden (of < 3 maanden bij begin van het RSV-seizoen)
• relevante comorbiditeit:
  • ernstige hart- of longaandoening (bv. bronchopulmonale dysplasie, cystische fibrose)
  • congenitale hartaandoening die hemodynamisch significant is
  • neurologische aandoeningen, met name hypotonie
  • syndroom van Down
• sterk verminderde afweer (hiv, acute lymfatische leukemie)
• (ex-)prematuriteit < 37 weken
• laag geboortegewicht en/of laag huidig gewicht

Diagnostiek

Spoed

Bij twijfel over klinische stabiliteit: gebruik ABCDE. Bij ABCDE-instabiliteit: raadpleeg de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.

Aanvullend Onderzoek

Aanvullend onderzoek naar verwekkers (RS-virus) heeft geen consequenties voor het beleid en wordt niet aanbevolen.

Evaluatie

Maak onderscheid tussen milde en ernstige bronchiolitis.

Behandeling

Voorlichting

• Leg uit dat bronchiolitis een ontsteking is veroorzaakt door luchtwegvirussen, vooral het
  RS-virus.
• Bij kinderen zonder risicofactoren zijn de klachten meestal mild.
• Een kind met milde bronchiolitis knapt meestal vanzelf op binnen 3 tot 7 dagen;
  goed in de gaten houden blijft belangrijk.
• Verwijs naar thuisarts.nl voor patiëntinformatie.

Medicamenteuze behandeling

Bronchiolitis zelf

• Wacht bij kinderen met milde bronchiolitis het natuurlijke beloop af.
• Bij twijfel tussen bronchiolitis en episodisch expiratoir piepen: zie
  NHG-Standaard Astma bij kinderen.

Verstopte neus

Kinderen < 6 maanden zijn obligate neusademhalers: hun mondademen is nog niet ontwikkeld. Een verstopte neus betekent dus letterlijk dat het kind tijdens drinken niet kan ademen, sneller stopt, te weinig binnenkrijgt en uiteindelijk dehydreert. Daarom is neusspoelen vóór elke voeding bij dit groepje niet 'nice to have' maar functionele behandeling. Overweeg zo nodig:

• neusspoelen met NaCl 0,9%: 0,5 tot 1,0 ml in een spuitje van 1 of 2 ml;
  zo nodig vóór elke voeding
• bij onvoldoende effect bij kind > 3 maanden: xylometazoline neusdruppels of spray 0,025%
  (off-label):
  • zo nodig 1-3 dd 1 druppel of spray in elk neusgat
  • minimaal 8 uur tussen elke gift (langdurig effect)
  • maximaal 7 dagen gebruiken
  • wijs ouders op mogelijke bijwerkingen (zie NHG-Standaard Acute rhinosinusitis)

Controles

• Controleer een kind met milde bronchiolitis de eerste dagen dagelijks.
• Vraag ouders direct contact op te nemen bij:
  • verergering van de klachten
  • sufheid
  • ernstige of progressieve kortademigheid
  • kortdurende periodes waarin het kind niet ademt (apneus)
  • onvoldoende drinken (< 50% van de voeding) of > 12 uur niet plassen
  • zwak, continu of ontroostbaar huilen, of kreunen

Verwijscriteria

Kinderarts, direct

• ernstige bronchiolitis
• bronchiolitis bij zuigeling < 3 maanden

Consulteer laagdrempelig

• oudere kinderen met risicofactoren voor een ernstig beloop

Bij kinderen met koorts

Zie NHG-Standaard Kinderen met koorts.