Luchtweginfectie

Kernpunten

• Acuut hoesten = hoesten tot 4 weken na start klachten; meestal zelflimiterende virale luchtweginfectie.
• Maak bij elke patiënt onderscheid tussen:
  • pneumonie (zie Pneumonie)
  • acuut hoesten met risicofactoren voor een ernstig beloop
  • acuut hoesten zonder risicofactoren voor een ernstig beloop
• Geef geen antibioticum bij patiënten zonder pneumonie én zonder risicofactoren.
• Bij risicofactoren: weeg per patiënt af tussen afwachtend beleid en antibioticum;
  weeg ernst risicofactoren, mate van ziek zijn, vaccinatiestatus en eventueel CRP mee.
• CRP-bepaling is meestal niet nodig en bij kinderen niet aanbevolen.
• Beveel hoestprikkeldempers, mucolytica, luchtwegverwijders en inhalatiecorticosteroïden
  niet aan bij acuut hoesten: geen aangetoonde werkzaamheid, wel bijwerkingen.
• Therapeutisch doel:
  • klachtenverlichting en geruststelling; patiënt begrijpt natuurlijk beloop (enkele dagen
    tot 4 weken) en herkent alarmsignalen.
  • voorkomen van een ernstig beloop bij patiënten met risicofactoren door tijdige herbeoordeling
    of laagdrempelig antibioticum.
  • voorkomen van onnodig antibioticagebruik, bijwerkingen en resistentie bij patiënten zonder
    pneumonie en zonder risicofactoren.

Klinisch Beeld

• Hoest kan productief (sputum) of droog zijn. Het type sputum zegt niets over de verwekker;
  groen slijm betekent niet "dus bacterieel".
• Bijkomende symptomen luchtweginfectie:
  • neusverkoudheid
  • keelpijn
  • koorts en koude rillingen
  • spierpijn, hoofdpijn, algehele malaise
• Auscultatie kan bilateraal piepen, rhonchi en/of crepiteren tonen zonder dat er sprake is van pneumonie.
• Bij jonge kinderen ook letten op: apneus, dehydratie, ontroostbaar huilen, hoorbare ademhaling met kwijlen.

Beloop

• Bij de meeste patiënten verbetert acuut hoesten binnen enkele dagen tot een week zonder behandeling.
• Klachten kunnen 2 tot 4 weken aanhouden voor ze helemaal weg zijn.
• Patiënten met risicofactoren hebben een grotere kans op een ernstiger beloop.

Risicofactoren voor een ernstig beloop

• leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar (arbitraire grens; hoe hoger de leeftijd, hoe hoger het risico)
• relevante comorbiditeit:
  • ernstige hart- of longaandoening
  • DM (vooral bij insulinegebruik)
  • neurologische aandoening
  • ernstige lever- of nierinsufficiëntie
  • sterk verminderde afweer (klinisch relevante immuunsuppressie door ziekte of door
    chemotherapie/immunosuppressiva)
  • (ex-)prematuriteit < 37 weken

Voor specifieke klinische diagnoses zie Bronchiolitis, Kinkhoest en Pseudokroep.

Diagnostiek

Spoed

Bij twijfel over klinische stabiliteit: gebruik de ABCDE-systematiek. Bij ABCDE-instabiliteit: raadpleeg de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.

Anamnese

Vraag naar:

• duur en beloop (acuut begin; snelheid verslechtering)
• aard van het hoesten:
  • blafhoest (pseudokroep)
  • gierende hoestaanvallen, eventueel braken (kinkhoest)
• koorts, koude rillingen, duur en patroon (terugkerende koorts na koortsvrije dagen)
• mate van ziek zijn; bij kinderen zie NHG-Standaard Kinderen met koorts
• verkoudheid, keelpijn, oorpijn, hoofdpijn, spierpijn, algehele malaise
• dyspneu, piepen, stridor
• hemoptoë
• pijn op de borst of vastzittend aan ademhaling
• bij jonge kinderen: apneus, dehydratie (drinken < 50% of > 12 uur niet plassen),
  ontroostbaar huilen, hoorbare ademhaling met kwijlen

Vraag indien relevant naar contextuele factoren:

• ziekenhuisopname voor pneumonie in het voorgaande jaar
• risicofactoren voor een ernstig beloop (zie boven)
• verslikincident, slikproblemen, aspiratie corpus alienum
• zwangerschap
• roken (actief en passief)
• omgevingsfactoren:
  • woonomstandigheden (woonzorgcentrum, asielzoekerscentrum)
  • werkplek (prikkelende stoffen)
  • contact met zieke dieren (vogels → psittacose; geiten/schapen → Q-koorts)
  • verblijf in buitenland (resistentie, legionellose)
• bij jonge kinderen: prematuriteit, vaccinatiestatus volgens rijksvaccinatieprogramma

Lichamelijk Onderzoek

Verricht op geleide van anamnese en mate van ziek zijn:

• algemene indruk: mate van ziek zijn, cyanose of bleekheid, dehydratietekenen
• (mate van) dyspneu; bij jonge kinderen intrekkingen (intra-/subcostaal, jugulair), neusvleugels, kreunen
• temperatuur
• ademfrequentie, hartfrequentie; op indicatie bloeddruk
• zuurstofsaturatie bij volwassenen bij twijfel over ernst; weeg uitslag in context van klinisch beeld

Onderzoek van de longen:

• percussie meestal niet nodig
• auscultatie: verminderd ademgeruis, verlengd expirium, piepen (inspiratoir/expiratoir),
  rhonchi, crepitaties, pleurawrijven

Aanvullend Onderzoek

CRP-bepaling

• Bij volwassenen meestal niet nodig: huisarts schat klinisch goed in of pneumonie waarschijnlijk is.
• Overweeg CRP bij patiënten zonder risicofactoren bij twijfel over pneumonie:

• Bij patiënten met risicofactoren heeft CRP meestal geen consequenties voor het beleid:
  de risicofactoren zelf bepalen het al dan niet starten van antibiotica.
• Bij kinderen geen CRP-bepaling.

X-thorax

• Niet routinematig: weinig invloed op beleid; infiltraat is in begin niet altijd zichtbaar; kosten.
• Overweeg bij blijvende diagnostische onzekerheid (bv. volwassene met 7 dagen hoesten en koorts
  zonder eenzijdige auscultatoire afwijkingen).
• Een corpus alienum is meestal niet zichtbaar op X-thorax.

Onderzoek naar verwekkers

• Overweeg specifiek onderzoek alleen bij vermoeden van een meldingsplichtige ziekte:
  • vermoeden legionella → zie Pneumonie
  • vermoeden kinkhoest → zie Kinkhoest
• Aanvullend onderzoek naar RS-virus, Streptococcus pneumoniae e.d. heeft geen consequenties
  en wordt niet aanbevolen.
• Sputumkweek niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk (lage opbrengst, vaak slecht monster).
• Voor influenza-achtig ziektebeeld → NHG-Behandelrichtlijn Influenza.
• Voor COVID-19 → NHG-Standaard COVID-19.

Evaluatie

Het hele beleid scharniert op één driedeling: pneumonie · acuut hoesten met risicofactoren · acuut hoesten zonder risicofactoren. Vink aan wat je vindt; zie meteen in welke categorie de patiënt valt en wat dat betekent voor antibiotica.

Voor pneumonie zelf: zie Pneumonie. Voor specifieke klinische diagnoses binnen acuut hoesten: zie Bronchiolitis, Kinkhoest en Pseudokroep.

Differentiaaldiagnose

Andere infectieuze oorzaken:

• influenza-achtig ziektebeeld → NHG-Behandelrichtlijn Influenza
• COVID-19 → NHG-Standaard COVID-19
• (rino)sinusitis, acute keelontsteking, otitis media acuta, tuberculose, Q-koorts, psittacose

Andere oorzaken acuut hoesten:

• longaanval astma/COPD of episodisch expiratoir piepen → Astma bij volwassenen,
  Astma bij kinderen, COPD
• hartfalen (kortademigheid, orthopneu, oedeem) → NHG-Standaard Hartfalen
• longembolie (plotseling, pijn vastzittend aan ademhaling, tachycardie)
  → NHG-Standaard Diepveneuze trombose en longembolie
• longcarcinoom (hemoptoë, gewichtsverlies, roker)
• corpus alienum (acuut, vooral kinderen < 4 jaar; piepen kan passen)
• pneumothorax, interstitiële longziekte, bijwerking medicatie (ACE-remmer),
  gastro-oesofageale refluxziekte, anafylaxie, congenitale afwijkingen

Behandeling

Voorlichting

• Leg uit dat hoesten komt door een luchtweginfectie, meestal viraal.
• Antibiotica werken niet tegen virussen; er is geen effectieve symptomatische behandeling.
• Beloop: klachten verbeteren meestal binnen enkele dagen tot een week; volledig herstel kan
  2 tot 4 weken duren; moeheid kan langer aanhouden.
• Bij roken: leg uit dat (passief) roken hoesten veroorzaakt en klachten verlengt; bied
  ondersteuning bij stoppen aan (zie module Roken in de Praktijkhandleiding Leefstijl).
• Verwijs naar thuisarts.nl voor patiëntinformatie.
• Bij kinderen met koorts → NHG-Standaard Kinderen met koorts.

Niet-medicamenteuze behandeling

• Drink regelmatig een slokje water of thee om de keel te verzachten.
• Bij oudere kinderen en volwassenen: af en toe een lepeltje honing, een snoepje, dropje of kauwgum.
• Schraap zo min mogelijk de keel.
• Voor neusklachten bij oudere kinderen en volwassenen: zie NHG-Standaard Acute rhinosinusitis
  (stomen, nasaal zoutoplossing).

Medicamenteuze behandeling

• Paracetamol zo nodig bij keel-/spierpijn → NHG-Standaard Pijn of
  NHG-Standaard Kinderen met koorts.
• Decongestiva bij neusobstructie → NHG-Standaard Acute rhinosinusitis.
• Antibiotica:
  • zonder risicofactoren: niet aanbevolen.
  • met risicofactoren: weeg per patiënt af tussen afwachtend beleid en antibioticum;
    weeg mee ernst risicofactoren, voorgeschiedenis, kwetsbaarheid, mate van ziek zijn,
    vaccinatiestatus en eventueel CRP.

Niet aanbevolen middelen

• codeïne: gecontra-indiceerd < 12 jaar; bijwerkingen en afhankelijkheid.
• noscapine: geen bewijs werkzaamheid; off-label < 3 jaar; geen doseringsadvies < 6 maanden.
• dextromethorfan: geen bewijs werkzaamheid; bijwerkingen en afhankelijkheid; geen advies < 2 jaar.
• promethazine: mogelijk ernstige bijwerkingen; off-label voor alle leeftijden;
  gecontra-indiceerd < 2 jaar (terughoudendheid tot 6 jaar).
• Alle hoestprikkeldempers beïnvloeden de rijvaardigheid.
• Mucolytica niet aan kinderen geven.

Controles

• Bespreek dat patiënt contact opneemt bij verergering, kortademigheid, hemoptoë, hoge koorts,
  verwardheid of sufheid.
• Bij hoestklachten en/of moeheid >= 4 weken: controleer opnieuw.
• Vraag een X-thorax aan als hoestklachten > 6 weken aanhouden.

Verwijscriteria

Verwijs met spoed bij ernstig zieke patiënt (tachypneu, dyspneu, hypoxemie, hypotensie, tachycardie, verwardheid, sufheid) naar kinderarts, longarts, internist-infectioloog of geriater afhankelijk van leeftijd en regionale afspraken.

Spoedverwijzing van (jonge) kinderen naar de kinderarts:

• kortdurende ademstops
• stridor bij zuigeling < 6 maanden
• hoorbare ademhaling met kwijlen
• zwak, op hoge toon of continu huilen
• drinken < 50% of > 12 uur geen mictie
• pneumonie bij zuigeling < 6 maanden
• bronchiolitis bij zuigeling < 3 maanden (zie Bronchiolitis)
• vermoeden aspiratiepneumonie
• aspiratie corpus alienum

Overleg of verwijs:

• patiënten met sterk verminderde afweer: laagdrempelig overleg met behandelend specialist
• sterk vermoeden legionella of penicillineresistentie: longarts, medisch microbioloog,
  internist-infectioloog of kinderarts

Bedrijfsarts

Adviseer patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts bij:

• mogelijk verband tussen klachten en arbeidssituatie
• langdurig werkverzuim