Pneumonie

Kernpunten

• Pneumonie in de huisartsenpraktijk is een werkdiagnose op anamnese en lichamelijk onderzoek;
  beeldvorming is referentiestandaard maar niet routinematig nodig.
• Start direct een antibioticum bij werkdiagnose pneumonie.
• Eerste keus volwassenen en kinderen >= 37 kg: amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen.
• CRP-bepaling bij twijfel zonder risicofactoren; bij risicofactoren weegt klinisch beeld zwaarder.
• X-thorax niet routinematig; wel overwegen bij blijvende twijfel of bij hoest > 6 weken
  (uitsluit longcarcinoom, vooral bij > 50 jaar of (ex-)rokers).
• Verwijs met spoed bij signalen van ernstig ziek zijn (tachypneu, dyspneu, hypoxemie,
  hypotensie, tachycardie, verwardheid, sufheid).
• Therapeutisch doel:
  • klinisch herstel binnen 48 tot 72 uur na start antibioticum, eradicatie verwekker,
    klachten verminderen.
  • voorkomen complicaties: sepsis, respiratoire insufficiëntie, ICU-opname, mortaliteit.
  • voorkomen onnodig brede antibiotica en resistentie: smal beginnen (amoxicilline),
    verbreden alleen op indicatie of in tweede lijn.

Klinisch Beeld

Pneumonie kenmerkt zich door acuut hoesten + ziek zijn + koorts, vaak met:

• tachypneu en/of dyspneu
• (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen: focale crepitaties, verminderd ademgeruis,
  bronchiaal ademen, pleurawrijven

Bij ouderen en patiënten met sterk verminderde afweer is het beeld vaak minder kenmerkend (soms geen koorts; verwardheid of sufheid op de voorgrond).

Bij kinderen < 2 jaar kan onderscheid pneumonie/bronchiolitis lastig zijn:

• pneumonie waarschijnlijker bij hoge koorts en/of focale crepitaties
• bronchiolitis waarschijnlijker bij persisterend hoesten, verlengd expirium, bilateraal piepen
  en snotterigheid (zie Bronchiolitis)

Een pneumonie door een atypische verwekker (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) is op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek niet te onderscheiden van pneumokokkenpneumonie.

Specifieke soorten pneumonie

• Aspiratiepneumonie: na een ernstig verslikincident of bij ernstige slikproblemen.
  Anaeroben spelen een grotere rol; daarom amoxicilline/clavulaanzuur als eerste keus.
• Legionellapneumonie:
  • volwassenen, bijna altijd > 40 jaar; bij kinderen vrijwel nooit
  • na reis of contact met aerosol producerende systemen (whirlpools, koeltorens, douches,
    fonteinen, tuinaarde, soms opspattend regenwater in het verkeer)
  • in Nederland vooral in zomerseizoen; vochtige weersomstandigheden lijken bij te dragen
  • klinisch niet te onderscheiden; verdenking ontstaat vaak achteraf bij ernstig beeld of
    bij falen van amoxicilline. Sterfte bij thuis opgelopen legionellapneumonie
    5 tot 25%; herstel kan maanden tot jaren duren
• Pneumonie door penicillineresistente pneumokokken (zeer zeldzaam in NL):
  • bij recent verblijf in buitenland waar hoog percentage resistentie voorkomt
    (Zuid- en Oost-Europa hoger dan NL 0%)

Etiologie

• Bij circa 50% van de patiënten met pneumonie wordt geen verwekker gevonden, ook bij
  moderne diagnostiek. Pneumonie behandelen is voor een groot deel empirisch werk.
• Streptococcus pneumoniae is de meest voorkomende bacteriële verwekker en de meest
  voorkomende verwekker van ernstige pneumonie (in het ziekenhuis).
• Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus worden bij kweek vaak gevonden, maar
  zijn meestal dragerschap in de bovenste luchtwegen, niet de verwekker. Het beleid
  richt zich daarom primair op pneumokokken; geen reden om breder te starten dan amoxicilline.
• Respiratoire virussen (influenzavirus, SARS-CoV-2, RS-virus, rinovirus) kunnen pneumonie
  veroorzaken, vaak met bacteriële co-infectie.
• Bij kinderen < 2 jaar is RS-virus de meest voorkomende verwekker.
• Sinds invoering van pneumokokken- en Hib-vaccinatie in het RVP is de incidentie van
  bacteriële pneumonie bij kinderen sterk gedaald.

Risicofactoren voor een ernstig beloop

• leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar
• relevante comorbiditeit:
  • ernstige hart- of longaandoening
  • DM (vooral bij insulinegebruik)
  • neurologische aandoening
  • ernstige lever- of nierinsufficiëntie
  • sterk verminderde afweer (zie hieronder)
  • (ex-)prematuriteit < 37 weken

Sterk verminderde afweer (overzicht)

Klinisch relevante immuunsuppressie omvat onder andere:

• onbehandelde hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 200/mm3
• aandoeningen zonder relatie met hiv:
  • actieve leukemie of lymfoom
  • gemetastaseerde maligniteit
  • aplastische anemie
  • graft-versus-host-ziekte
  • congenitale immunodeficiëntie
  • functionele of anatomische asplenie
• na transplantaat: < 2 jaar geleden beenmerg of solide orgaan, of nog steeds immunosuppressiva
• gebruik van:
  • glucocorticoïden (prednisolon > 2 mg/kg/dag of > 20 mg/dag bij gewicht > 10 kg,
    gedurende >= 2 weken)
  • alkylerende middelen (cyclofosfamide)
  • antimetabolieten (azathioprine)
  • transplantatie-gerelateerde middelen (cyclosporine, tacrolimus, sirolimus)
  • oncologische chemotherapie (tamoxifen valt hier niet onder)
  • methotrexaat
  • biologicals (TNF-α-blokkers)

Diagnostiek

Spoed

Bij twijfel over klinische stabiliteit: gebruik ABCDE. Bij ABCDE-instabiliteit: raadpleeg de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.

Anamnese

Zie Luchtweginfectie → Anamnese. Vraag specifiek door op:

• duur en patroon koorts (terugkerende koorts na koortsvrije dagen)
• ziekenhuisopname voor pneumonie in het voorgaande jaar
• buitenlandreis (resistentie, legionellose)
• contact aerosolproducerende systemen of zieke dieren

Lichamelijk Onderzoek

• algemene indruk, mate van ziek zijn
• ademfrequentie, hartfrequentie, temperatuur, zo nodig bloeddruk
• zuurstofsaturatie bij twijfel over ernst (waardevol als objectieve maat,
  niet als routinescreening)
• auscultatie: focale crepitaties, verminderd ademgeruis, bronchiaal ademen, pleurawrijven
• percussie van beperkte waarde (lage sensitiviteit, grote variabiliteit)

Aanvullend Onderzoek

CRP-bepaling

Bij twijfel zonder risicofactoren, ná anamnese en LO:

Bij patiënten met risicofactoren voor een ernstig beloop heeft CRP meestal geen invloed op het beleid: de risicofactoren zelf rechtvaardigen laagdrempelig antibiotica.

Bij kinderen geen CRP-bepaling (etiologie vaker viraal; toegevoegde waarde onzeker).

X-thorax

• Niet routinematig: weinig invloed op beleid; infiltraat is in het begin niet altijd zichtbaar.
• Overweeg bij blijvende diagnostische onzekerheid, bv. volwassene met 7 dagen hoesten
  en koorts zonder eenzijdige auscultatoire afwijkingen.
• Bij hoest > 6 weken na een pneumonie: vraag X-thorax aan om longcarcinoom uit te sluiten
  (in een retrospectief onderzoek bij ziekenhuispatiënten ~ 1% longcarcinoom; risico vooral
  bij > 50 jaar en (ex-)rokers).
• Infiltraten op X-thorax verdwijnen vaak langzaam: na 4 weken tweederde nog zichtbaar;
  bij ouderen en multilobulaire pneumonie nog langer. Een controle-X-thorax bij klinisch
  herstel is daarom niet zinvol.

Onderzoek naar verwekkers

• Sputumkweek niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk (lage opbrengst, vaak slecht monster).
• Bij vermoeden legionella (ernstig ziek, falen amoxicilline): overleg met longarts,
  medisch microbioloog of internist-infectioloog over diagnostiek (urine-antigeentest,
  PCR) en behandeling.
• Voor influenza-achtig ziektebeeld → NHG-Behandelrichtlijn Influenza.
• Voor COVID-19 → NHG-Standaard COVID-19.

Evaluatie: werkdiagnose pneumonie

Stel de werkdiagnose pneumonie bij acuut hoesten en matig ziek zijn én een van:

• (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen
• koorts > 7 dagen
• ziekenhuisopname voor pneumonie in het voorafgaande jaar
• CRP > 100 mg/L
• nieuw infiltraat op X-thorax

Óf bij acuut hoesten met een of meer signalen van ernstig ziek zijn (tachypneu, dyspneu, hypoxemie, hypotensie, tachycardie, verwardheid, sufheid).

De CRB-65-score wordt niet aanbevolen voor de huisartsenpraktijk; de beslissing om te verwijzen hangt af van meer factoren dan deze vier items.

Behandeling

Voorlichting

• Leg uit dat hoesten komt door een pneumonie; antibioticum is effectief; verbetering verwacht
  binnen 48 uur.
• Volledig herstel kan 2 tot 4 weken duren; moeheid kan langer aanhouden.
• Verwijs naar thuisarts.nl.

Antibiotica bij pneumonie

Voor de kinderdosering (40 mg/kg/dag in 3 doses, max 3 dd 500 mg) is verkeerd rekenen makkelijk gemaakt. Gebruik de calculator om dosis per gift en drank-volume af te lezen:

Waarom amoxicilline als eerste keus?

• S. pneumoniae is meestal goed gevoelig voor penicilline (NL: 0% resistentie tegen
  amoxicilline in 2020).
• Doxycycline als tweede keus heeft hoger resistentiepercentage tegen S. pneumoniae
  (~ 10%); gecontra-indiceerd < 8 jaar en in tweede/derde trimester zwangerschap.
• Macroliden (azitromycine) bij wie doxycycline gecontra-indiceerd is; bij zwangeren en
  jonge kinderen.

Bij kwetsbare ouderen thuis

NHG handhaaft amoxicilline 3 dd 500 mg (in tegenstelling tot Verenso-advies voor verpleeghuis- populatie). Voor thuiswonende kwetsbare ouderen is amoxicilline op basis van consensus voldoende.

Hoestprikkeldempers, mucolytica, luchtwegverwijders, ICS

Niet aanbevolen bij acuut hoesten in het kader van een pneumonie (zie Luchtweginfectie → Niet aanbevolen middelen).

Controles

• Bij ernstig zieke patiënt die niet is verwezen: controle binnen 24 uur om
  verslechtering uit te sluiten.
• Laat patiënt contact opnemen bij onvoldoende herstel na 48 tot 72 uur na start AB.
• Bespreek alarmsymptomen die direct contact rechtvaardigen.
• Controleer opnieuw bij hoestklachten en/of moeheid >= 4 weken.
• Vraag X-thorax aan bij hoestklachten > 6 weken.

Oorzaken van falen antibiotische therapie

Bij herhaalconsult met persisterende koorts of klinisch ziek na 48 tot 72 uur, loop deze lijst af:

• niet-antibiotisch behandelbaar micro-organisme (influenza, RS-virus, SARS-CoV-2)
• niet-gevoelig organisme: penicillineresistente pneumokok, doxycycline-resistent
• onjuiste diagnose: andere infectiefocus, longembolie, hartfalen, maligniteit
• therapieontrouw (vraag concreet door: "hoeveel doses heb je daadwerkelijk geslikt?")
• complicatie die niet snel of niet oraal behandelbaar is (pleura-empyeem,
  bronchusobstructie door tumor of corpus alienum)
• pneumonie door langzaam reagerende of atypische verwekker (Legionella, Chlamydia,
  Mycoplasma): hier zit vaak de gemiste legionella, vooral bij volwassene > 40 jaar
  met ernstig beeld na recente reis of aerosolblootstelling
• te lage serumspiegel (zelden klinisch nuttig om na te jagen in 1e lijn)

Verwijscriteria

Spoed

Bij signalen van ernstig ziek zijn (tachypneu, dyspneu, hypoxemie, hypotensie, tachycardie, verwardheid, sufheid): met spoed naar kinderarts, longarts, internist-infectioloog of geriater afhankelijk van leeftijd en regionale afspraken.

Bij verslechtering ondanks behandeling of snel ernstiger worden van klachten: verwijs direct.

Overig

• Indien een pneumonie na 48 tot 72 uur antibioticumbehandeling onvoldoende verbetert:
  verwijs afhankelijk van de ernst van de klachten.
• Bij patiënten met sterk verminderde afweer: laagdrempelig overleg met behandelend
  medisch specialist.
• Bij sterk vermoeden van een legionella-infectie of penicillineresistentie: consulteer of
  verwijs longarts, medisch microbioloog, internist-infectioloog of kinderarts.
• Spoedverwijzing van (jonge) kinderen naar de kinderarts bij
  pneumonie bij zuigeling < 6 maanden en bij verdenking aspiratiepneumonie.
• Bij hemoptoë bij herhaling: nader onderzoek, vooral bij (ex-)rokers > 40 jaar.