COPD

Kernpunten

• Overweeg COPD vooral bij (ex-)rokers > 40 jaar met geleidelijk progressieve dyspneu, hoesten of sputum.
• Diagnose vraagt persisterende obstructie op spirometrie na bronchusverwijding, bevestigd in 2 metingen met > 4-6 weken ertussen.
• Beleid richt zich op 4 subdomeinen van ziektelast: klachten/beperkingen, longaanvallen, voedingstoestand en longfunctie.
• Stoppen met roken is veruit de belangrijkste interventie.
• Luchtwegverwijders verminderen klachten, maar remmen daling van FEV1 niet.
• Overweeg ICS alleen bij frequente longaanvallen ondanks langwerkende luchtwegverwijders.

Klinisch Beeld

Denk aan COPD bij:

• dyspneu, vaak geleidelijk progressief
• chronisch hoesten, al dan niet met sputum
• piepen of inspanningsbeperking
• recidiverende longaanvallen
• relevante rook- of stofexpositie

Extra aandacht bij atypisch beeld:

• leeftijd < 40 jaar
• geringe rookhistorie
• forse discrepantie tussen klachten en spirometrie
• aanwijzingen voor astma, hartfalen, restrictie, bronchiëctasieën of maligniteit

Diagnostiek

Anamnese

Vraag naar:

• aard, frequentie en progressie van dyspneu, hoest en sputum
• rookstatus, packyears, meeroken
• beroepsmatige of andere blootstelling aan stof, gassen, dampen of rook
• invloed op functioneren, werk, sport, slaap en kwaliteit van leven
• eerdere longaanvallen, prednisolonkuren en ziekenhuisopnames
• gewichtsverlies, spierkrachtverlies en inspanningstolerantie
• comorbiditeit zoals cardiovasculaire ziekte, diabetes, angst of depressie
• familieanamnese met COPD of alfa-1-antitrypsinedeficiëntie

Lichamelijk Onderzoek

Let op:

• ademarbeid, ademfrequentie, cyanose, hulpademhalingsspieren
• verlengd expirium, expiratoir piepen, crepitaties
• hartfrequentie, ritme, souffles
• saturatie bij ernstige dyspneu
• gewicht, lengte, BMI en onbedoeld gewichtsverlies
• tekenen van hartfalen, zoals perifeer oedeem

Aanvullend Onderzoek

Spirometrie

• Verricht diagnostische spirometrie bij verdenking COPD.
• Meet FVC, FEV1, flow-volumecurve en FEV1/FVC voor en na gestandaardiseerde bronchusverwijding.
• Obstructie: FEV1/FVC Z-score < -1,64 na bronchusverwijding.
• Herhaal spirometrie na 6 weken bij lichte afwijking of twijfel.
• Bij twijfel astma versus COPD: herhaal liefst tijdens klachten.

Mogelijke restrictie

• FVC Z-score < -1,64 kan passen bij restrictie, maar vaak is techniek de boosdoener.
• Herhaal spirometrie met extra aandacht voor volledige uitademing.
• Verwijs bij herhaalde aanwijzing voor restrictie zonder duidelijke verklaring.

Overig

• Overweeg ECG en BNP/NT-proBNP bij twijfel tussen COPD en hartfalen.
• Maak geen routinematige X-thorax voor COPD-diagnostiek.
• Overweeg wel X-thorax bij discrepantie tussen klachten en spirometrie of verdenking andere pathologie.

Diagnose

Criteria die samen passen bij COPD:

• leeftijd > 40 jaar
• dyspneu en/of hoesten al dan niet met sputum
• relevante rookhistorie of andere relevante expositie
• persisterend afwijkende FEV1/FVC na bronchusverwijding
• bevestiging bij 2 metingen met interval > 4-6 weken

COPD is minder waarschijnlijk bij normale FEV1/FVC na bronchusverwijding.

Differentiaaldiagnose

• astma of astma-COPD-overlap ACO
• hartfalen
• restrictieve longziekten of interstitiële longziekte
• obesitasgerelateerde dyspneu of OSA
• bronchiëctasieën
• longembolie, pneumothorax of longcarcinoom

Ziektelast

Beoordeel 4 subdomeinen:

• klachten en beperkingen: MRC >= 3 of CCQ >= 2
• longaanvallen: >= 2/jaar behandeld met orale corticosteroïden of >= 1 ziekenhuisopname wegens COPD
• voedingstoestand: BMI < 21 kg/m2 of ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden
• longfunctie: FEV1 < 50% voorspeld of < 1,5 l, of progressieve daling

Indeling:

• lichte ziektelast: geen afwijkend subdomein
• verhoogde ziektelast: >= 1 afwijkend subdomein

Behandeling

Doelen:

• prognose verbeteren
• ziektelast verlagen
• persoonlijke behandeldoelen formuleren
• longaanvallen voorkomen

Niet-medicamenteus

• bied intensieve begeleiding bij stoppen met roken
• stimuleer bewegen: >= 150 min/week matig intensief
• overweeg fysiotherapie bij verhoogde ziektelast of fysieke beperkingen
• bespreek zelfmanagement en maak zo nodig individueel zorgplan
• maak bij verhoogd risico een schriftelijk longaanval-actieplan
• let op voedingstoestand, psychosociale gevolgen en werkproblemen
• vaccineer jaarlijks tegen influenza en volgens programma tegen pneumokokken
• voer cardiovasculair risicomanagement uit

Inhalatiebeleid

Stappenplan

Praktische punten

• Kies inhalator samen met patiënt; aerosol altijd met voorzetkamer.
• Combineer geen SAMA + LAMA en geen SABA + LABA.
• Wisselen tussen LAMA en LABA bij onvoldoende effect helpt meestal weinig; ga dan eerder naar duotherapie.
• Gebruik bij combinatietherapie eerst liefst losse middelen om effect en bijwerkingen te beoordelen.

ICS

• Overweeg ICS voor 1 jaar bij frequente longaanvallen ondanks onderhoudsbehandeling.
• Als patiënt weinig klachten heeft maar wel longaanvallen: LAMA kan voldoende zijn.
• Evalueer na 1 jaar; continueer alleen bij duidelijke afname van longaanvallen.
• Staak ICS als effect uitblijft of bij langdurig uitblijven van longaanvallen.
• Stoppen kan in 1 keer; controleer na 1-2 maanden.

Niet aanbevolen in de eerste lijn

• onderhoud met orale corticosteroïden
• onderhoudsantibiotica
• acetylcysteïne als COPD-behandeling
• starten met roflumilast, azitromycine of theofylline

Monitoring

Doel van controle:

• evalueer 4 subdomeinen van ziektelast
• bespreek rookstatus, bewegen en zelfmanagement
• controleer inhalatietechniek, therapietrouw en bijwerkingen
• stel beleid per subdomein bij

Frequentie als vuistregel:

• lichte ziektelast: jaarlijks
• verhoogde ziektelast: minimaal 2x/jaar

Spirometrie in Monitoring

• roker met lichte ziektelast: 1x per 3 jaar
• roker met verhoogde ziektelast: jaarlijks
• ex-roker met verhoogde ziektelast: 1x per 3 jaar
• niet-/ex-roker met lichte ziektelast: meestal geen routine-spirometrie

Normale fysiologische daling is gemiddeld <= 35 ml FEV1/jaar over >= 3 jaar.

Longaanval

Ernstige longaanval

Ernstig bij >= 1 van:

• dyspneu in rust, geen hele zin kunnen spreken, niet plat kunnen liggen
• hoge ademarbeid of gebruik hulpademhalingsspieren
• hartfrequentie > 100/min
• saturatie < 92%, tenzij bekend lagere uitgangswaarde

Behandeling

Bij ernstige longaanval:

1. Geef salbutamol via voorzetkamer of vernevel.
2. Voeg bij onvoldoende effect ipratropium toe.
3. Geef prednisolon 40 mg 1 dd gedurende 5 dagen, zo nodig langer tot maximaal 14 dagen.
4. Overweeg antibiotica bij infectieuze tekenen, kwetsbare patiënt of passend eerder beloop.
5. Controleer bij voorkeur volgende dag.

Bij minder ernstige longaanval:

• verhoog tijdelijk dosering luchtwegverwijders
• overweeg prednisolon afhankelijk van dyspneu
• maak controleafspraak

Verwijs met spoed bij:

• geen verbetering na inhalaties
• onvoldoende zorgmogelijkheden thuis
• ernstige comorbiditeit
• risicofactoren voor ernstig beloop zoals leeftijd >= 65 jaar of eerdere opname

Verwijzen of consulteren

Verwijs naar of consulteer longarts/kaderhuisarts bij:

• twijfel aan diagnose of discrepantie tussen klachten en bevindingen
• blijvende twijfel tussen COPD en hartfalen
• COPD op leeftijd <= 50 jaar
• snel progressief beloop of sterke FEV1-daling
• FEV1 < 50% voorspeld of < 1,5 l ondanks optimale behandeling
• blijvend verhoogde ziektelast ondanks optimale behandeling
• >= 2 longaanvallen/jaar ondanks duo- of tripletherapie
• verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies
• complexe comorbiditeit, psychosociale problemen of forse werkproblemen