Wondinfectie

Relevante naslag: Wondinfectie, Cellulitis en erysipelas en de standaardtherapie Wondinfectie.

Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: geïnfecteerde gehechte wond, geen penicilline-allergie

• Positie: huisarts

• Sneed zich een week geleden in de tuin aan een mes bij het snoeien van rozen; flinke snijwond. De huisarts heeft de wond toen gehecht en een tetanusvaccinatie gegeven.
• Nu, een week later, is de wond fel rood, gezwollen en pijnlijk.

Onderzoek

• Rond de wond een zich uitbreidende, warme, pijnlijke roodheid (cellulitis).
• Temperatuur 39,1 °C.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Traumatische wondinfectie met cellulitis en koorts (algemene ziekteverschijnselen).
• Een gehechte snijwond als porte d'entrée; geen aanwijzing voor letsel aan pees, gewricht of bot.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 56-jarige man met een snijwond die een week geleden is gehecht, en die nu rood, gezwollen en pijnlijk is, met uitbreidende roodheid (cellulitis) en koorts 39,1 °C.
• Een wondinfectie met cellulitis en algemene ziekteverschijnselen → antibiotica geïndiceerd (geen afwachtend beleid met enkel wondtoilet).
• Therapeutisch doel: klinisch herstel binnen enkele dagen, voorkómen van uitbreiding naar diepere structuren, abces of sepsis; gericht antibioticagebruik.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden en NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (M68). De keuze is gericht op Staphylococcus aureus.

• 1ᵉ keus: flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen
• bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine 2 dd 500 mg óf clindamycine 3 dd 600 mg, gedurende 10 dagen

Niet-medicamenteus altijd: wondtoilet, en verwijder de hechtingen als deze door de infectie en zwelling onder spanning staan.

Argumentatie

• Allergie: latex, geen penicilline-allergie → flucloxacilline is mogelijk.
• Verwekker: in de praktijk is S. aureus versus S. pyogenes klinisch niet te onderscheiden. S. aureus kan bètalactamase produceren; flucloxacilline is bètalactamase-stabiel en dekt daarom beide uit voorzorg af.
• Bètablokker: blijft (dwingende indicatie bij angina pectoris); de COPD-context vraagt een selectieve bètablokker, maar dat staat los van deze wondinfectie.
• Pantoprazol: de bron stelt voor de PPI te stoppen wegens ontbrekende indicatie. Dat valt buiten het beleid bij deze wondinfectie; beoordeel een PPI-indicatie apart, niet als onderdeel van deze casus.

Keuze

• Flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen; kuur afmaken.
• Innemen op de nuchtere maag (1 uur voor of 2 uur na de maaltijd), omdat voedsel de opname vermindert.
• Wondtoilet en zo nodig hechtingen verwijderen. Controle na 2 dagen en na 10 dagen; contact bij uitbreiding of onvoldoende verbetering na 2 dagen.

/**
 * Traumatische wondinfectie met cellulitis, immuuncompetent, geen pen-allergie.
 * Gericht op S. aureus. NHG: flucloxacilline 4 dd 500 mg, 10 dagen.
 */
R/ flucloxacilline capsule 500 mg
Da/ 40 stuks
S/ 4 dd 1 capsule gedurende 10 dagen, op nuchtere maag (1 u voor of 2 u na de maaltijd),
   kuur afmaken

Casus 2: geïnfecteerde gehechte wond bij penicilline-allergie

• Positie: huisarts

• Zelfde verhaal als casus 1: gehechte snijwond na een tuinongeval, een week later rood, gezwollen en pijnlijk, met koorts 39,1 °C.

Onderzoek

• Uitbreidende, warme, pijnlijke roodheid rond de wond (cellulitis); temperatuur 39,1 °C.

Werkdiagnose

• Traumatische wondinfectie met cellulitis en koorts, gelijk aan casus 1.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 82-jarige man met dezelfde geïnfecteerde gehechte wond, nu met penicilline-allergie.
• Therapeutisch doel: gelijk aan casus 1; klinisch herstel en voorkómen van complicaties met gericht antibioticagebruik.

Mogelijkheden

Bij penicilline-overgevoeligheid vervalt flucloxacilline. Alternatief gericht op S. aureus:

• claritromycine 2 dd 500 mg gedurende 10 dagen
• clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 10 dagen

Argumentatie

• Penicilline-allergie → geen flucloxacilline; stap over op een macrolide of lincosamide.
• Interactie claritromycine + simvastatine: claritromycine is een sterke CYP3A4-remmer. Simvastatine wordt via CYP3A4 gemetaboliseerd; de combinatie verhoogt de simvastatinespiegel fors, met risico op myopathie en rabdomyolyse. Dit is in de G-Standaard een gecontra-indiceerde combinatie.
• Daarom: kies bij voorkeur clindamycine (geen relevante CYP3A4-interactie met simvastatine). Geef je tóch claritromycine, staak dan tijdelijk de simvastatine gedurende de kuur.

Keuze

• Clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 10 dagen; kuur afmaken. Geen interactie met simvastatine.
• Wondtoilet en zo nodig hechtingen verwijderen. Controle na 2 dagen en na 10 dagen; contact bij uitbreiding of onvoldoende verbetering na 2 dagen.

/**
 * Wondinfectie met cellulitis bij penicilline-allergie.
 * Clindamycine vermijdt de claritromycine-simvastatine-interactie.
 */
R/ clindamycine capsule 600 mg
Da/ 30 stuks
S/ 3 dd 1 capsule gedurende 10 dagen, met een ruime hoeveelheid water, kuur afmaken

Vragen bij de casussen