Polyfarmacie

Relevante naslag: Polyfarmacie en de standaardtherapie Polyfarmacie.

Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: nieuw vastgestelde hypertensie bij DM2

• Positie: huisarts

• Komt op het spreekuur; bij controle blijkt een verhoogde bloeddruk.
• Functies: eGFR 40 ml/min/1,73 m²; hypertensie nog onbehandeld.

Onderzoek

• Bloeddruk herhaald verhoogd.
• eGFR 40 ml/min/1,73 m² (matige nierschade, G3b).
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld.

Werkdiagnose

• Nieuw vastgestelde hypertensie bij DM2 met matige nierschade, in een situatie van polyfarmacie.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 60-jarige man met DM2, nieuw vastgestelde hypertensie en eGFR 40; chronisch gebruik van dapagliflozine, paroxetine en simvastatine.
• De vraag is tweeledig: behandel de hypertensie én loop de bestaande medicatie systematisch na (STRIP-analyse), want elk middel moet een actuele, passende indicatie houden.
• Therapeutisch doel:
  • bloeddruk binnen streefwaarde brengen en nierschade afremmen (nefroprotectie).
  • elk middel een passende, actuele indicatie laten houden; onnodige of suboptimaal ingenomen medicatie staken of optimaliseren.

Mogelijkheden

Loop de medicatie na met de STRIP-analyse (per middel: start, stop, wijzig):

• Hypertensie + DM2 + microalbuminurie/nierschade → start een ACE-remmer (of ARB);
  nefroprotectief door verlaging van de intraglomerulaire druk.
• Paroxetine: de depressie is jaren geleden en patiënt is klachtenvrij. Bij een eerste, langdurig stabiele episode kun je in overleg de SSRI afbouwen (niet abrupt staken).
• Simvastatine 's ochtends: simvastatine heeft een korte halfwaardetijd en de cholesterolsynthese piekt 's nachts; inname 's avonds is effectiever. Alternatief: omzetten naar atorvastatine (lange halfwaardetijd, inname-tijdstip maakt dan niet uit).
• Dapagliflozine: passend bij DM2, geeft bovendien nefroprotectie; handhaven.

Argumentatie

• De ACE-remmer adresseert tegelijk de hypertensie én de nierschade bij DM2; dat is de meest rationele toevoeging. Controleer eGFR en kalium na 1-2 weken (RAS-remmers kunnen de eGFR tijdelijk doen dalen en kalium doen stijgen).
• Afbouwen van paroxetine is een deprescribing-stap: minder middelen, minder interactierisico, minder bijwerkingen, mits de stemming stabiel blijft. Bouw geleidelijk af om onttrekkingsverschijnselen te voorkomen.
• De statine-inname optimaliseren kost niets en verhoogt de effectiviteit; geen extra middel nodig.

Keuze

• Start een ACE-remmer; bouw paroxetine in overleg af; zet de simvastatine-inname naar de avond.

/**
 * Hypertensie + nefroprotectie bij DM2. ACE-remmer 1e keus; controleer eGFR + kalium.
 */
R/ enalapril tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen op geleide van bloeddruk; controle eGFR en kalium na 1-2 weken

/**
 * Statine-inname optimaliseren: simvastatine effectiever 's avonds (synthesepiek 's nachts).
 */
R/ simvastatine tablet 40 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds

Casus 2: hoge bloeddruk bij multimorbiditeit en polyfarmacie

• Positie: huisarts

• Komt voor een hoge bloeddruk: 150/95 mmHg.
• Functies: eGFR 40 ml/min/1,73 m².

Onderzoek

• Bloeddruk 150/95 mmHg.
• eGFR 40 ml/min/1,73 m² (matige nierschade, G3b).

Werkdiagnose

• Hypertensie bij DM2, multimorbiditeit en polyfarmacie, met meerdere ongunstige medicatie-indicaties (NSAID bij ulcus-VG en nierschade).

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 60-jarige man met DM2, hypercholesterolemie, coxartrose, depressie en ulcus in de VG; bloeddruk 150/95 mmHg en eGFR 40.
• Therapeutisch doel:
  • bloeddruk binnen streefwaarde en nierschade afremmen.
  • geneesmiddelgerelateerde schade minimaliseren: de orale NSAID is bij deze patiënt ongunstig (nierschade én ulcus-VG).
  • adequate pijnbestrijding van de heupartrose met behoud van functioneren.

Mogelijkheden

• Diclofenac (oraal) staken. Bij eGFR 40 is een NSAID nefrotoxisch en kan het de bloeddruk verhogen; bovendien geeft de ulcus-VG een verhoogd bloedingsrisico. Vervang door paracetamol als basispijnstiller.
• Hypertensie + DM2 + nierschade → start een ACE-remmer (nefroprotectief).
• Simvastatine 's ochtends → naar de avond (of omzetten naar atorvastatine).
• Paroxetine: depressie is goed onder controle; handhaven of pas op termijn afbouwen. Niet de prioriteit nu.
• Dapagliflozine: passend bij DM2 met nierschade; handhaven.

Argumentatie

• Een topicale NSAID (diclofenacgel) werkt vooral bij oppervlakkige, kleine gewrichten; bij een diep gewricht als de heup is de penetratie onvoldoende, dus dat is geen goed alternatief voor de coxartrose. Paracetamol is hier de eerste stap.
• De ACE-remmer dekt hypertensie én nefroprotectie in één; controleer eGFR en kalium na 1-2 weken.
• Gastroprotectie met een PPI is geïndiceerd bij een ulcus in de voorgeschiedenis; de leeftijd alleen bepaalt dat niet (zie de correctie bij de vragen). Omdat de orale NSAID gestaakt wordt, vervalt de NSAID-gerelateerde indicatie; weeg de PPI af op de ulcus-anamnese.

Keuze

• Staak orale diclofenac; start paracetamol; start een ACE-remmer; optimaliseer de statine-inname.

/**
 * Heupartrose-pijn: paracetamol als basis i.p.v. NSAID (nierschade eGFR 40 + ulcus-VG).
 */
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 60 tabletten
S/ max 4 dd 2 tabletten (max 4 g/dag); zo nodig, op vaste tijden bij aanhoudende pijn

/**
 * Hypertensie + nefroprotectie bij DM2. ACE-remmer 1e keus; controleer eGFR + kalium.
 */
R/ enalapril tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen op geleide van bloeddruk; controle eGFR en kalium na 1-2 weken

Vragen bij de casussen