Depressie

Relevante naslag: Depressie en de standaardtherapie depressie.

Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus

• Positie: huisarts

• Sinds het ontslag 6 maanden geleden toenemend somber, geen plezier meer, futloos.
• Slecht slapen, weinig eetlust; gewicht daalde van 108 kg naar 100 kg.
• Voelt zich waardeloos; functioneert thuis nog nauwelijks.

Onderzoek

• SCEGS-exploratie: sombere stemming én anhedonie aanwezig, bijna dagelijks, > 2 weken.
• ≥ 5 DSM-5-symptomen (somberheid, anhedonie, slaapstoornis, eetlust-/gewichtsverlies, energieverlies, gevoel van waardeloosheid).
• Suïcidaliteit actief uitgevraagd: vluchtige gedachten, geen plan, liever leven dan sterven (licht; behandeling in de huisartsenpraktijk verantwoord).
• Geen aanwijzing voor bipolaire of psychotische kenmerken; geen somatische verklaring (recent MI bekend, schildklier niet verdacht).

Werkdiagnose

• Depressie (voldoet aan DSM-5-criterium A) met ernstig disfunctioneren en grote lijdensdruk.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 58-jarige man met een depressie sinds 6 maanden, uitgelokt door werkverlies, met ernstig disfunctioneren en lichte suïcidaliteit.
• Voorgeschiedenis: myocardinfarct 1 week geleden; gebruikt metoprolol, lisinopril, acetylsalicylzuur en simvastatine.
• Therapeutisch doel:
  • symptoomremissie en herstel van dagelijks functioneren; respons beoordelen na 4-6 weken,
    bij goede respons continueren ≥ 6 maanden na remissie.
  • suïcide voorkomen; suïcidaliteit actief blijven uitvragen, veiligheidsplan bij toename.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Depressie (M44). Bij een depressie met ernstig disfunctioneren en grote lijdensdruk: start direct voorlichting + dagstructurering, en overweeg een antidepressivum of psychotherapie (gezien de ernst beide, en/of verwijzing). Medicamenteus is een SSRI eerste keus.

• 1ᵉ keus volwassenen (18-70 jaar): een SSRI: citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline.
• TCA: sinds M44 (2024) niet meer eerste keus; bovendien hier ongewenst door cardiotoxiciteit na recent MI.
• Niet-medicamenteus (gelijkwaardig short term, lange termijn effectiever): voorlichting, dagstructurering en activiteitenplanning, kortdurende psychologische behandeling / psychotherapie. Fysieke activiteit bevordert herstel en past bij zijn overgewicht.

Argumentatie

De middelkeuze binnen de SSRI's wordt hier door het recente myocardinfarct bepaald:

• Citalopram en escitalopram geven QT-verlenging en zijn voorzichtig te gebruiken bij ritmestoornissen, hartfalen en recent MI. Daarom hier minder geschikt.
• Sertraline heeft het gunstigste cardiovasculaire profiel en is het best onderzocht na een hartinfarct; daarom de voorkeur bij deze patiënt.
• Interacties: sertraline + acetylsalicylzuur verhoogt het bloedingsrisico (SSRI's remmen de trombocytenaggregatie). Maagbescherming beoordelen volgens de maagrichtlijn (zie de vraag hieronder); op leeftijd 58 jaar zonder ulcus in de voorgeschiedenis is een PPI hier (nog) niet geïndiceerd.

Keuze

• Start sertraline 1 dd 50 mg. Niet-medicamenteus: voorlichting, dagstructurering, activiteitenplanning, fysieke activiteit en (gezien de ernst) psychotherapie.
• Controle na 1-2 weken: bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw. Effect beoordelen na 4-6 weken.

/**
 * Depressie na recent MI. M44: SSRI 1e keus; sertraline boven (es)citalopram
 * vanwege QT-verlenging na recent infarct.
 */
R/ sertraline tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends; na ≥ 1 week ophogen met 50 mg op geleide effect,
   max 1 dd 200 mg

#! controle na 1-2 wk: bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw
# beoordeel effect na 4-6 weken; bij respons continueren ≥ 6 mnd na remissie

Vragen bij de casus