Luchtweginfectie en pneumonie

Relevante naslag: Pneumonie en de standaardtherapie Luchtweginfectie en pneumonie.

Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: pneumonie bij penicillineallergie

• Positie: huisarts

• Sinds enkele dagen hoesten, koorts en ziek zijn; beeld passend bij een thuis opgelopen (community acquired) pneumonie.
• Daarnaast klacht van veel nachtelijk plassen.

Onderzoek

• Acuut hoesten met koorts en matig ziek zijn; focale auscultatoire afwijkingen passend bij pneumonie.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Thuis opgelopen pneumonie (werkdiagnose op anamnese en lichamelijk onderzoek).

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 50-jarige vrouw met acuut hoesten, koorts en ziek zijn; werkdiagnose pneumonie.
• Penicillineallergie in de voorgeschiedenis sluit amoxicilline uit.
• Therapeutisch doel: klinisch herstel binnen 48 tot 72 uur, eradicatie verwekker, complicaties (sepsis, respiratoire insufficiëntie) voorkomen en onnodig breed antibioticum vermijden.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Acuut hoesten (M78). Bij werkdiagnose pneumonie direct starten met een antibioticum.

• 1ᵉ keus (zonder allergie): amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen
• Alternatief bij penicillineovergevoeligheid (>= 8 jaar, >= 45 kg): doxycycline dag 1 200 mg in 1 dosis, daarna 1 dd 100 mg gedurende 6 dagen
• Zwangeren met overgevoeligheid: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen

Argumentatie

• Allergie: penicilline → amoxicilline vervalt, dus doxycycline.
• Contra-indicaties doxycycline: leeftijd < 8 jaar en tweede/derde trimester zwangerschap; geen aanwijzing hiervoor.
• Bijwerkingen: doxycycline geeft fotosensibilisatie; relevant bij zonexpositie (vakantie).
• Milieu: doxycycline heeft een hoger resistentiepercentage tegen S. pneumoniae (~ 10%) dan amoxicilline (NL ~ 0%), vandaar tweede keus.
• Toedieningsvorm: oraal.

Keuze

• Doxycycline dag 1 200 mg, daarna 1 dd 100 mg tot en met dag 7 (totaal 7 dagen).
• Adviseer felle zon te vermijden tijdens de kuur (fotosensibilisatie).
• Contact bij koorts, dyspneu of geen verbetering na 48 tot 72 uur.

/**
 * Pneumonie bij penicillineallergie. NHG M78: doxycycline, oplaaddosis dag 1.
 */
R/ doxycycline tablet 100 mg
Da/ 8 tabletten
S/ dag 1: 2 tabletten ineens; dag 2 t/m 7: 1 dd 1 tablet; kuur afmaken, felle zon mijden

Casus 2: pneumonie zonder respons op amoxicilline

• Positie: huisarts

• Thuis opgelopen pneumonie die onvoldoende reageert op een gestarte amoxicillinekuur.

Onderzoek

• Persisterende koorts en ziek zijn na 48 tot 72 uur amoxicilline.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Pneumonie met onvoldoende respons op eerste keus; verdenking atypische of niet-gevoelige verwekker (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella).

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 43-jarige vrouw met DM1; pneumonie zonder verbetering na amoxicilline.
• Therapeutisch doel: alsnog klinisch herstel bereiken, atypische/resistente verwekker afdekken, complicaties voorkomen.

Mogelijkheden

• Loop bij falen na 48 tot 72 uur eerst de oorzaken van therapiefalen na (viraal, resistente of atypische verwekker, onjuiste diagnose, therapieontrouw, complicatie).
• Overstap naar doxycycline dag 1 200 mg, daarna 1 dd 100 mg gedurende 6 dagen; dekt atypische verwekkers.
• Bij ernstig beeld of verdenking legionella (volwassene > 40 jaar, recente reis, aerosolblootstelling): overleg met longarts/microbioloog over diagnostiek en behandeling.

Argumentatie

• Allergie: NSAID-allergie is hier niet relevant voor de antibioticakeuze.
• Contra-indicaties: geen contra-indicatie voor doxycycline; niet zwanger.
• Interactie: doxycycline bindt aan calcium. Rennie (calciumcarbonaat) vermindert de absorptie; neem doxycycline en het antacidum gescheiden in tijd in (>= 2 uur).
• Kweek: bij uitblijven van respons is een sputumkweek of overleg met de tweede lijn zinvol om de verwekker te bepalen.

Keuze

• Stop amoxicilline; start doxycycline dag 1 200 mg, daarna 1 dd 100 mg tot dag 7.
• Doxycycline gescheiden van Rennie innemen.
• Heroverweeg de diagnose en de noodzaak van kweek/verwijzing bij opnieuw uitblijven van herstel.

/**
 * Pneumonie, falen amoxicilline. Overstap doxycycline; dekt atypische verwekkers.
 */
R/ doxycycline tablet 100 mg
Da/ 8 tabletten
S/ dag 1: 2 tabletten ineens; dag 2 t/m 7: 1 dd 1 tablet; los van calcium/antacida innemen

Casus 3: ongecompliceerde pneumonie

• Positie: huisarts

• Thuis opgelopen bacteriële pneumonie.

Onderzoek

• Acuut hoesten met koorts en matig ziek zijn; beeld passend bij pneumonie.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Thuis opgelopen pneumonie, ongecompliceerd, geen allergie.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 68-jarige vrouw, pneumonie zonder allergie of relevante contra-indicatie.
• Therapeutisch doel: klinisch herstel binnen 48 tot 72 uur, complicaties voorkomen, smal starten.

Mogelijkheden

• 1ᵉ keus: amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen.
• Koortsdemping zo nodig met paracetamol (haar bestaande middel).

Argumentatie

• Allergie: geen → amoxicilline mogelijk.
• Milieu: S. pneumoniae is in NL vrijwel volledig gevoelig voor amoxicilline (~ 0% resistentie); smal spectrum past bij antibiotic stewardship.
• Keuze breed houden: amoxicilline/clavulaanzuur bewaar je voor aspiratiepneumonie of een bewezen resistente verwekker, niet voor een ongecompliceerde CAP.

Keuze

• Amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen; paracetamol zo nodig tegen koorts/pijn.
• Contact bij verslechtering of geen verbetering na 48 tot 72 uur.

/**
 * Ongecompliceerde thuis opgelopen pneumonie. NHG M78: 1e keus amoxicilline 5 dagen.
 */
R/ amoxicilline capsule 500 mg
Da/ 15 capsules
S/ 3 dd 1 capsule gedurende 5 dagen, kuur afmaken

Vragen bij de casussen