COPD

Relevante naslag: COPD en de standaardtherapie COPD.

Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn aangescherpt of gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus

• Positie: huisarts

• Komt op controle; afgelopen jaar > 2 longaanvallen gehad waarvoor prednisolonkuren.
• Gebruikt zijn langwerkende luchtwegverwijder trouw en de inhalatietechniek is goed.

Onderzoek

• Frequente longaanvallen ondanks LAMA-onderhoud; therapietrouw en inhalatietechniek in orde.
• Alleen afwijkende of relevante bevindingen zijn vermeld.

Werkdiagnose

• COPD met verhoogde ziektelast op het subdomein longaanvallen: >= 2 longaanvallen per jaar behandeld met orale corticosteroïden.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 71-jarige ex-roker (40 PY) met COPD en > 2 longaanvallen per jaar ondanks een langwerkende luchtwegverwijder, met goede therapietrouw en inhalatietechniek.
• Comorbiditeit: atriumfibrilleren met acenocoumarol en een bètablokker.
• Therapeutisch doel:
  • aantal longaanvallen verminderen en daarmee ziektelast en achteruitgang beperken.
  • behoud van functioneren en inspanningstolerantie; geen onnodige prednisolonkuren.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard COPD. Bij >= 2 longaanvallen per jaar ondanks een langwerkende luchtwegverwijder:

• Optimaliseer eerst therapietrouw, inhalatietechniek en prikkelblootstelling (TIP); hier al in orde.
• Overweeg uitbreiden naar LAMA + LABA als de klachten (dyspneu/beperkingen) op de voorgrond staan.
• Voeg ICS toe voor 1 jaar wanneer juist de longaanvallen het probleem zijn ondanks langwerkende luchtwegverwijding; evalueer na 1 jaar.

Argumentatie

• De TIP-factoren zijn nagelopen: het falen is geen schijn-falen, dus uitbreiden is terecht.
• Het dominante probleem is de longaanvalfrequentie, niet de dagelijkse dyspneu. Daarop heeft ICS (bovenop de langwerkende luchtwegverwijder) het meeste effect.
• ICS wordt proefsgewijs voor 1 jaar gegeven; continueer alleen bij duidelijke afname van longaanvallen, anders staken (controle na 1-2 maanden).
• Aerosol altijd met voorzetkamer; instrueer mond en keel spoelen na gebruik (orale candidiasis, heesheid).

Keuze

• Voeg fluticasonpropionaat dosisaerosol toe aan de bestaande LAMA, met voorzetkamer; evalueer longaanvallen na 1 jaar.

/**
 * COPD, verhoogde ziektelast op longaanvallen ondanks LAMA. NHG: ICS proefsgewijs 1 jaar.
 */
R/ fluticasonpropionaat dosisaerosol 250 microg/dosis, met voorzetkamer
Da/ 1 inhalator (120 doses)
S/ 2 dd 2 inhalaties (= 2 dd 500 microg); na gebruik mond en keel spoelen; evalueren na 1 jaar

Vragen bij de casus