Huidwond

Relevante naslag: Huidwond en de standaardtherapie Huidwond.

Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn aangescherpt of gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: traumatische wond, vaccinatiestatus onbekend

• Positie: huisarts

• Tijdens het voetballen op straat gevallen; wond op het scheenbeen van 3 cm.
• De wond is in contact geweest met straatvuil.

Onderzoek

• Schaaf-/scheurwond rechter scheenbeen, lengte 3 cm, vervuild met straatvuil.
• Geen tekenen van letsel aan pees, zenuw, gewricht of bot; geen tekenen van infectie.
• Patiënt is niet ziek; overige bevindingen niet relevant.

Werkdiagnose

• Traumatische wond aan de onderste extremiteit, vervuild met straatvuil, bij een patiënt met niet-aantoonbare (onbekende) tetanusvaccinatiestatus.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 18-jarige man met een vervuilde traumatische wond na contact met straatvuil; vaccinatiestatus niet te documenteren.
• De combinatie vervuilde wond plus niet/onvolledig gevaccineerd is dé indicatie voor tetanus-postexpositieprofylaxe (PEP).
• Penicilline-allergie speelt geen rol bij tetanusprofylaxe; het is hier een afleider.
• Therapeutisch doel:
  • voorkomen van tetanus door tijdige actieve én passieve immunisatie.
  • ongestoorde wondgenezing zonder wondinfectie, met behoud van functie van het onderbeen.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden en het RIVM-stroomschema tetanus-PEP. Drie bouwstenen:

• Wondtoilet: spoel met lauwwarm kraanwater, verwijder débris; geen ontsmettingsmiddelen in de wond.
• Tetanusprofylaxe: omdat de status niet aantoonbaar volledig is, geldt het beleid voor niet/onvolledig gevaccineerden → tetanus-immunoglobuline (TIG) plus een volledige vaccinatieserie van 3 doses volgens schema 0, 1 en 7 maanden.
• Antibioticumprofylaxe: bij een traumatische wond alleen overwegen bij verminderde afweer; daarvan is hier geen sprake, dus geen antibioticum.

Argumentatie

• Een vervuilde wond met (mogelijk) contact met straatvuil, aarde of mest is een tetanus-risicowond.
• Bij een niet of onvolledig gevaccineerde patiënt biedt alleen vaccineren te traag bescherming; daarom geef je passieve immunisatie (TIG) voor directe bescherming en start je de actieve serie voor langdurige bescherming.
• Dien TIG en de eerste vaccinatie zo snel mogelijk na de verwonding toe; tot 21 dagen na de verwonding is PEP nog zinvol.
• Onderste-extremiteitswond en wondvervuiling verhogen het infectierisico, maar zonder verminderde afweer is antibioticumprofylaxe niet geïndiceerd. Wel laagdrempelige controle na 2 dagen.

Keuze

• Zorgvuldig wondtoilet, daarna TIG plus start van de volledige tetanusvaccinatieserie.

/**
 * Tetanus-PEP bij niet/onvolledig (hier: onbekend) gevaccineerde patient met risicowond.
 * RIVM-stroomschema volwassenen: TIG EN volledige serie 0-1-7 maanden.
 */
R/ tetanusimmunoglobuline 250 IE injectievloeistof
Da/ 1 ampul
S/ eenmalig 250 IE intramusculair, zo snel mogelijk na de verwonding

/**
 * Actieve immunisatie: volledige serie op 0, 1 en 7 maanden.
 */
R/ tetanusvaccin (geadsorbeerd) injectievloeistof 0,5 ml
Da/ 3 ampullen
S/ 0,5 ml intramusculair op 0, 1 en 7 maanden; eerste dosis nu, tegelijk met TIG (andere plaats)

Casus 2: diepe wond, laatste vaccinatie >10 jaar geleden

• Positie: huisarts

• 30 minuten geleden een grote, diepe wond opgelopen.
• Geen tekenen van ontsteking.

Onderzoek

• Grote, diepe wond; vers (30 minuten oud), geen infectietekenen.
• Geen aanwijzingen voor letsel aan pees, zenuw, gewricht of bot.

Werkdiagnose

• Verse traumatische wond bij een volledig gevaccineerde, immuuncompetente volwassene wiens laatste tetanusvaccinatie > 10 jaar geleden was (2013).

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 40-jarige man, gedocumenteerd volledig gevaccineerd, met een verse risicowond.
• Volledig gevaccineerd maar laatste vaccinatie > 10 jaar geleden → alleen een boostervaccinatie, geen TIG.
• Therapeutisch doel:
  • voorkomen van tetanus door tijdige boostervaccinatie.
  • ongestoorde wondgenezing met acceptabel cosmetisch resultaat.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden en het RIVM-stroomschema tetanus-PEP.

• Wondtoilet met lauwwarm kraanwater; sluiten bij voorkeur binnen 12 uur na zorgvuldig wondtoilet, mits geen verwijsindicatie (let op diepte: beoordeel pees-/zenuwletsel).
• Tetanusprofylaxe: volledig gevaccineerd, immuuncompetent, laatste vaccinatie ≥ 10 jaar geleden → 1 boostervaccinatie tetanus. Geen TIG (de patiënt heeft immunologisch geheugen).

Argumentatie

• Een basisimmunisatie of booster beschermt nagenoeg 100% gedurende ten minste 10 jaar.
• 2013 ligt > 10 jaar terug, dus de bescherming kan zijn weggezakt → één booster wekt de bestaande immuniteit weer op.
• Omdat de patiënt een volledige serie heeft gehad, is passieve immunisatie (TIG) overbodig; TIG is voorbehouden aan niet/onvolledig gevaccineerden en immuungecompromitteerden.

Keuze

• Wondtoilet en sluiten zoals geïndiceerd, plus één boostervaccinatie tetanus.

/**
 * Booster bij volledig gevaccineerde, immuuncompetente volwassene, laatste vaccinatie >10 jaar.
 * RIVM-stroomschema: 1 keer booster, GEEN TIG.
 */
R/ tetanusvaccin (geadsorbeerd) injectievloeistof 0,5 ml
Da/ 1 ampul
S/ eenmalig 0,5 ml intramusculair, zo snel mogelijk na de verwonding

Vragen bij de casussen