Anticonceptie

Relevante naslag: Anticonceptie en de standaardtherapie Anticonceptie.

Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: vergeten pil in week 1 met onbeschermde seks

• Positie: huisarts

• In week 1 van de strip 2 pillen vergeten; laatste pil is 65 uur geleden ingenomen.
• Gisteravond coïtus gehad.
• Vraagt wat ze nu moet doen.

Onderzoek

• Anamnese: geen aanwijzingen voor zwangerschap op dit moment; vergeten pillen vallen in week 1.
• Lichamelijk onderzoek niet nodig voor dit beleid.

Werkdiagnose

• Onvoldoende anticonceptieve bescherming door 2 vergeten combinatiepillen in week 1, met onbeschermde coïtus in de voorafgaande 24 uur.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 19-jarige vrouw met dysmenorroe en astma, gebruikt de combinatiepil EE/LNG 30/150 microg.
• 2 pillen vergeten in week 1 (> 60 uur sinds de laatste pil) plus coïtus de avond ervoor: dit telt als verminderde bescherming met zwangerschapsrisico.
• Therapeutisch doel:
  • zwangerschap voorkomen na de risicovolle coïtus (noodanticonceptie),
    en de lopende anticonceptie weer betrouwbaar maken zonder de pil onnodig te staken.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Anticonceptie. Bij >= 2 vergeten pillen in week 1 met seks in de voorafgaande 5 dagen geldt: alsnog de laatste vergeten pil innemen, strip afmaken, 7 dagen condoom, én noodanticonceptie overwegen.

Opties voor noodanticonceptie (coïtus < 24 uur geleden, dus alle opties zijn nog mogelijk):

• Koperspiraal: tot 120 uur; meest effectief en meteen doorlopende anticonceptie.
• Ulipristal 30 mg eenmalig: tot 120 uur.
• Levonorgestrel 1,5 mg eenmalig: tot 72 uur, liefst zo snel mogelijk.

Argumentatie

• De coïtus was < 24 uur geleden, dus levonorgestrel 1,5 mg is nog ruim binnen het venster en is bij deze jonge vrouw de eenvoudigste, snel beschikbare keuze.
• Koperspiraal is hier minder aantrekkelijk: zij heeft dysmenorroe, en een koperspiraal kan de menstruatie heviger en pijnlijker maken.
• Ulipristal kan, maar interfereert met de hervatte combinatiepil (daarna 14 dagen condoom); levonorgestrel verstoort de pil minder.
• Astma en het alcoholgebruik vormen geen contra-indicatie voor noodanticonceptie of voor het voortzetten van de combinatiepil.

Keuze

• Levonorgestrel 1,5 mg eenmalig nu innemen; de vandaag vergeten pil alsnog innemen en de strip gewoon afmaken; 7 dagen aanvullend condoom. Zwangerschapstest als de menstruatie > 2 weken uitblijft.

/**
 * Noodanticonceptie na 2 vergeten pillen week 1 + coïtus < 24 u. Coïtus < 72 u → LNG mogelijk.
 */
R/ levonorgestrel tablet 1,5 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk innemen, uiterlijk binnen 72 uur na onbeschermde seks

#! vergeten pil alsnog innemen, strip afmaken, 7 dagen condoom
#! bij braken binnen 3 uur: dosis herhalen

Casus 2: anticonceptiewens bij migraine met aura

• Positie: huisarts

• Wil betrouwbare anticonceptie en vraagt wat geschikt is.

Onderzoek

• Anamnese: migraine met aura, rookt 10 sigaretten/dag, leeftijd 40 jaar.
• Geen onverklaard vaginaal bloedverlies of andere alarmsymptomen.

Werkdiagnose

• Anticonceptiewens bij een vrouw met migraine met aura die rookt; oestrogeen is hier ongewenst.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 40-jarige rokende vrouw met migraine met aura, anticonceptiewens, geen condoomwens meer.
• Migraine met aura plus roken maakt oestrogeenhoudende anticonceptie ongeschikt door verhoogd risico op ischemisch CVA en VTE.
• Therapeutisch doel:
  • betrouwbare zwangerschapspreventie met een oestrogeenvrije methode die past bij haar leefstijl en therapietrouw, zonder vermijdbaar HVZ-/VTE-risico.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Anticonceptie. Bij migraine met aura én roken: geen combinatiepreparaat, ring of pleister. Kies een progestageenmethode of een spiraal:

• Hormoonspiraal 52 mg levonorgestrel: langwerkend, geen dagelijkse handeling.
• Desogestrel 75 microg: dagelijkse pil zonder oestrogeen.
• Implantaat of prikpil: alternatieven zonder oestrogeen.
• Koperspiraal: hormoonvrij, maar kan menstruatie verhevigen.

Argumentatie

• Oestrogeen is hier uitgesloten (migraine met aura + roken). Dat schrapt combinatiepil, ring en pleister meteen.
• De keuze tussen een hormoonspiraal en desogestrel hangt af van haar voorkeur: wil ze niet dagelijks aan een pil denken, dan past de hormoonspiraal beter; wil ze iets reversibels en zelf in de hand houden, dan desogestrel.
• Koperspiraal is hormoonvrij maar geeft vaak meer menstrueel bloedverlies; bied het aan als zij alle hormonen wil vermijden.
• Counsel: alleen condooms beschermen tegen soa's; bespreek dat los van de gekozen methode.
• Migrainebeleid: paracetamol bij migraine zo vroeg mogelijk en in voldoende dosering innemen bij het begin van de hoofdpijnfase, niet pas wanneer de hoofdpijn al volledig is opgekomen, en niet tijdens de aura.

Keuze

• Eerste voorkeur: hormoonspiraal 52 mg levonorgestrel (langwerkend, oestrogeenvrij). Alternatief bij wens voor een pil: desogestrel 75 microg.

/**
 * Oestrogeenvrije langwerkende keuze bij migraine met aura + roken.
 */
R/ levonorgestrel IUD 52 mg
Da/ 1 intra-uterien systeem
S/ intra-uteriene plaatsing door getrainde zorgverlener; vervanging volgens merkgebonden termijn

#! vooraf zwangerschap uitsluiten; soa-onderzoek op indicatie

/**
 * Alternatief: oestrogeenvrije dagelijkse pil. Geen stopweek.
 */
R/ desogestrel tablet 75 microg
Da/ 3 strips van 28 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet zonder stopweek, elke dag rond hetzelfde tijdstip; daarna direct nieuwe strip

#! bij > 12 uur te laat: tablet alsnog innemen en 7 dagen condoom

Vragen bij de casussen