Allergische rhinitis

Relevante naslag: Hooikoorts (allergische rinitis) en de standaardtherapie Allergische rhinitis.

Samengestelde oefencasus: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart; studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

Casus

• Positie: huisarts

• Sinds het voorjaar dagelijks niezen, een loopneus en een verstopte neus; klachten al ruim 6 weken aanwezig en elke dag aanwezig.
• De verstopte neus staat op de voorgrond, hindert zijn slaap en zijn werk als pakketbezorger.
• Gebruikt sinds enkele weken zelf cetirizine, maar de verstopte neus blijft.
• Daarnaast jeukende, tranende ogen, vooral bij droog, zonnig weer buiten.

Onderzoek

• Anamnese passend bij een graspollenallergie: seizoensgebonden, jeukende ogen, klachten bij droog zonnig weer.
• Beiderzijdse klachten; geen eenzijdige obstructie of bloederige afscheiding.
• Alleen relevante bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet afwijkend.

Werkdiagnose

• Allergische rhinitis, persisterend (klachten > 4 weken en >= 4 dagen/week) en matig ernstig tot ernstig (belemmering van slaap en dagelijkse activiteiten), met een verstopte neus op de voorgrond.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 28-jarige man met sinds het voorjaar dagelijkse niezen, loopneus, jeukende ogen en een verstopte neus die zijn slaap en werk belemmert; beeld past bij een graspollenallergie.
• Klachten zijn persisterend en matig ernstig tot ernstig, met de verstopte neus op de voorgrond; zelfzorg met een oraal antihistaminicum geeft onvoldoende effect op de obstructie.
• Therapeutisch doel:
  • klachtenvrij of zo min mogelijk klachten, naar tevredenheid functionerend, met behoud van slaap en werk.
  • na 4 weken tevredenheid over de behandeling bereiken.
  • voorkómen van onnodige allergeenvermijding en van progressie naar astma.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (M48). Duur en ernst bepalen het beleid. Bij persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten is de corticosteroïdneusspray eerste keus; die is bovendien effectiever bij een verstopte neus.

• 1ᵉ keus: corticosteroïdneusspray, bv. fluticasonpropionaat 1 dd 2 verstuivingen per neusgat ('s ochtends), zo nodig tot 2 dd.
• Niet-sederend antihistaminicum (oraal of nasaal): werkt snel maar heeft weinig effect op de neusobstructie; hier al onvoldoende als monotherapie.
• Bij onvoldoende effect van de neusspray: combineren met een antihistaminicum (oraal of nasaal), eventueel het combinatiepreparaat azelastine/fluticason voor het gebruiksgemak.

Argumentatie

• Verstopte neus op de voorgrond + persisterende, matig ernstige klachten → corticosteroïdneusspray is volgens M48 eerste keus; antihistaminica hebben weinig effect op obstructie.
• Het orale antihistaminicum (cetirizine) deed al onvoldoende voor de neusverstopping, wat de keuze voor de neusspray ondersteunt.
• Geen contra-indicaties voor fluticasonpropionaat; lokaal corticosteroïd met lage systemische opname.
• Goede voorlichting is essentieel: snuit de neus vooraf, spray van het septum wég, en gebruik continu (effectiever dan zo nodig); start bij voorspelbaar seizoen vóór de blootstelling.
• Niet-medicamenteus aanvullend: ramen (ook auto) dicht, zonnebril, was binnen drogen, niet zelf grasmaaien.

Keuze

• Start fluticasonpropionaat neusspray 1 dd 2 verstuivingen per neusgat ('s ochtends), zo nodig tot 2 dd; continu gebruiken. Snuit de neus vooraf en spray van het neustussenschot wég.
• Controle na 4 weken: vraag naar tevredenheid en juist gebruik (snuittechniek). Bij onvoldoende effect: antihistaminicum toevoegen of combinatiepreparaat overwegen.

/**
 * Persisterende allergische rhinitis, verstopte neus op de voorgrond. NHG M48: stap 2.
 * Snuit de neus vooraf; spray van het septum wég; continu gebruiken.
 */
R/ fluticasonpropionaat neusspray 50 microg/dosis
Da/ 1 flacon (150 doses)
S/ 1 dd 2 verstuivingen per neusgat ('s ochtends), zo nodig tot 2 dd

Vragen bij de casus