Delier

Relevante naslag: Delier en de standaardtherapie Delier.

Samengestelde oefencasus: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart; studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

Casus

• Positie: huisarts

• De dochter belt: haar moeder is sinds gisteravond plotseling veel verwarder, herkent haar soms niet en plukt onrustig aan de dekens.
• Wisselend beeld: overdag suft ze, 's nachts is ze klaarwakker, angstig en roept ze om hulp.
• Drinkt slecht de laatste dagen; klaagde eerder over pijn bij het plassen.

Onderzoek

• Heteroanamnese dochter: acuut begin (uren tot dagen), beeld fluctueert over het etmaal.
• Lichamelijk onderzoek: gedehydreerde indruk, temperatuur 38,1 °C, blaas niet overvuld.
• Aan het bed: nitriettest positief, glucose 6,2 mmol/L, saturatie normaal.
• Geen neurologische uitvalsverschijnselen, geen tekenen van letsel of fractuur.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Hyperactief delier bij een kwetsbare oudere, uitgelokt door een (waarschijnlijke) urineweginfectie en dehydratie. De dementie in de voorgeschiedenis is een predisponerende factor, niet de verklaring voor het acute beeld.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 82-jarige vrouw met beginnende dementie, sinds gisteravond acuut en fluctuerend verward, hyperactief en angstig; koorts, dehydratie en een positieve nitriettest.
• Een delier wijst altijd op onderliggende somatiek; de oorzaak opsporen en behandelen staat voorop, medicatie is symptomatisch en alleen op indicatie.
• Therapeutisch doel:
  • opheffen van het delier door de onderliggende oorzaak (urineweginfectie, dehydratie) te behandelen.
  • veiligheid van patiënt waarborgen; complicaties (vallen, verdere dehydratie) voorkomen.
  • lijden door angst en motorische onrust tot een acceptabel niveau verlichten.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Delier (M77). Het beleid steunt op drie pijlers.

• Oorzaak behandelen: urineweginfectie behandelen, rehydreren, pijn en obstipatie nalopen, delierinducerende medicatie vermijden.
• Niet-medicamenteus (de basis): oriëntatie en vertrouwdheid (klok, kalender, bril/hoortoestel), rust en normaal dag-nachtritme, vertrouwde personen aanwezig, voldoende vocht; géén fixatie.
• Medicamenteus op indicatie, bij angst/onrust met letselgevaar of verstoord dag-nachtritme:
  • 1ᵉ keus: haloperidol 0,5-1,5 mg 2 dd oraal, laag starten, maximaal 1 week
  • bij blijvende onrust: lorazepam 0,5-2 mg toevoegen, per 2 uur op geleide van symptomen
  • niet haloperidol bij Parkinson, 'Lewy body'-dementie of onttrekkingsdelier

Argumentatie

• De niet-medicamenteuze maatregelen en het behandelen van de oorzaak zijn leidend; medicatie komt er alleen bovenop omdat zij angstig is, 's nachts wakker en onrustig plukt (letselgevaar).
• Contra-indicaties haloperidol nalopen: geen ziekte van Parkinson, geen aanwijzing voor 'Lewy body'-dementie (Alzheimer-type dementie), geen alcohol- of benzodiazepineonttrekking → haloperidol is hier de eerste keus.
• Haloperidol verlengt de QTc-tijd; combineer niet onnodig met andere QTc-verlengende middelen. Zij gebruikt die niet.
• Laagst effectieve dosis, zo kort mogelijk: bij langer gebruik stijgt het risico op parkinsonisme, tardieve dyskinesie en CVA.

Keuze

• Behandel de urineweginfectie en rehydreer; pas niet-medicamenteuze maatregelen toe.
• Start daarbovenop haloperidol 0,5 mg 2 dd oraal, zo nodig ophogen tot max 1,5 mg 2 dd, maximaal 1 week. Dagelijkse (hetero)controle; afbouwen zodra zij 2 maal achtereen een goede nachtrust had.

/**
 * Hyperactief delier, geen Parkinson/Lewy body, geen onttrekkingsdelier.
 * NHG M77: 0,5-1,5 mg 2 dd oraal, laag starten, max 1 week.
 * Afbouw na 2x goede nachtrust: halveer elke 2 dagen, stop 2 dagen na 1 mg/dag.
 */
R/ haloperidol tablet 1 mg
Da/ 14 stuks
S/ 2 dd 1/2 tablet (0,5 mg) oraal; zo nodig ophogen tot max 1,5 mg 2 dd; maximaal 1 week

Vragen bij de casus