Antihypertensiva

Relevante naslag: Hypertensie, Bloeddrukverlaging en de standaardtherapie Antihypertensiva.

Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus

• Positie: huisarts

• Bekend met hypertensie, nu onvoldoende gereguleerd ondanks het thiazidediureticum.
• Laboratorium toont microalbuminurie.

Onderzoek

• Bloeddruk: persisterend verhoogd (spreekkamer-SBD ≥ 140 mmHg) ondanks het thiazidediureticum.
• Urine: microalbuminurie.
• Alleen de afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Onvoldoende gereguleerde hypertensie bij DM2 met microalbuminurie (beginnende diabetische nierschade).

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 55-jarige man met DM2, hypertensie en hypercholesterolemie; de bloeddruk reageert onvoldoende op een thiazidediureticum als monotherapie.
• De microalbuminurie wijst op beginnende diabetische nierschade en stuurt de middelkeuze.
• Therapeutisch doel:
  • systolische bloeddruk naar de streefwaarde < 140 mmHg (≤ 70 jaar), zonder onaanvaardbare bijwerkingen.
  • nefroprotectie: microalbuminurie en progressie van nierschade afremmen.
  • cardiovasculair risico reduceren.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84), stappenplan bloeddrukverlaging. De bloeddruk is onvoldoende onder controle met één middel, dus je gaat naar stap 2: een tweede middel toevoegen naast het thiazide. De voorkeursmiddelen bij DM zijn een ACE-remmer of ARB.

• 1ᵉ keus bij DM + microalbuminurie: ACE-remmer (enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril); nefroprotectief.
• Alternatief: ARB (candesartan, losartan) bij kriebelhoest van een ACE-remmer.
• Niet combineren: ACE-remmer met ARB (nierfalen); bètablokker met diureticum (risico op DM).

Argumentatie

• Indicatie: bij DM2 met microalbuminurie is een RAS-remmer (ACE-remmer of ARB) eerste keus. Door vasodilatatie van het efferente glomerulaire vat daalt de intraglomerulaire druk, wat de albuminurie en de progressie van nierschade vermindert.
• Allergie: de penicillineallergie speelt hier geen rol; een ACE-remmer is geen bètalactam.
• Combinatie: de ACE-remmer komt naast het bestaande thiazide (stap 2), niet in de plaats ervan. ACE-remmer + thiazide is een rationele, kosteneffectieve combinatie.
• Veiligheid: controleer creatinine, eGFR, natrium en kalium vooraf en na 2 weken. Bij toevoeging van een ACE-remmer naast een diureticum: halveer de startdosering (of onderbreek het diureticum 2-3 dagen) om eerste-dosishypotensie te beperken.

Keuze

• Voeg een ACE-remmer toe: enalapril 1 dd 5 mg (gehalveerde startdosering vanwege de combinatie met het thiazide). Controleer eGFR, natrium en kalium vooraf en na 2 weken; evalueer bloeddruk, gebruik en bijwerkingen na 2 weken en hoog daarna zo nodig op naar 1 dd 10 mg.

/**
 * Hypertensie bij DM2 + microalbuminurie, onvoldoende op thiazide. ACE-remmer toevoegen
 * (stap 2). Startdosis gehalveerd vanwege combinatie met diureticum; controleer eGFR/K na 2 weken.
 */
R/ enalapril tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; controle bloeddruk, eGFR en kalium na 2 weken

Vragen bij de casus