Dysmenorroe

Relevante naslag: Dysmenoroe en de standaardtherapie Dysmenorroe.

Samengestelde oefencasus: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart; studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

Casus

• Positie: huisarts

• Sinds de menarche pijnlijke krampen onder in de buik vlak voor en tijdens de menstruatie.
• Pijn begint kort voor de eerste dag, is het hevigst op dag 1-2 en zakt na 1-3 dagen.
• Mist hierdoor regelmatig een dag school; paracetamol uit de la helpt onvoldoende.
• Heeft een vaste partner en wil graag betrouwbare anticonceptie naast pijnbestrijding.
• Geen pijn bij vrijen, geen pijn bij plassen of ontlasting, geen tussentijds bloedverlies.

Onderzoek

• Buikonderzoek: soepel, geen drukpijn, geen défense, geen weerstanden.
• Gynaecologisch onderzoek: geen afwijkingen; geen aanwijzingen voor endometriose.
• Geen alarmsymptomen passend bij secundaire dysmenorroe (geen dyspareunie, dyschezie, cyclische dysurie of hevig bloedverlies).
• Lab en transvaginale echo zijn niet geïndiceerd.

Werkdiagnose

• Primaire dysmenorroe: menstruatiepijn die kort na de menarche begon, zonder aanwijzingen voor onderliggende pathologie.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 19-jarige vrouw met sinds de menarche primaire dysmenorroe; pijn beperkt haar schoolgang.
• Geen contra-indicaties voor NSAID of hormonale anticonceptie; expliciete anticonceptiewens.
• Therapeutisch doel:
  • pijnreductie tot een voor patiënt acceptabel niveau, behoud van dagelijks functioneren
    (school, sport) en voorkómen van menstruatiegebonden verzuim;
  • voorkómen van pijn bij de eerstvolgende menstruatie;
  • betrouwbare anticonceptie regelen passend bij haar wens.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Dysmenoroe (M114). De initiële behandeling van primaire dysmenorroe is gelijk aan die bij vermoeden endometriose/adenomyose; diagnostische zekerheid is niet nodig voor start.

• Pijnmedicatie: paracetamol of een oraal NSAID, eventueel gecombineerd. Starten bij het begin van de krampen, op vaste tijden, in voldoende hoge dosering; stoppen zodra de dysmenorroe over is.
• Hormonale anticonceptie: combinatiepreparaat of alleen-progestageen-methode (pil, implantatiestaafje, hormoonspiraal). Geen voorkeur tussen methoden; kies samen met de patiënt.
• Combinatie van pijnmedicatie en hormonale anticonceptie is mogelijk.
• Geen opioïden: verslavingsrisico bij het chronische, recidiverende karakter.

Argumentatie

• NSAID boven paracetamol als pijnstiller hier: een NSAID remt de prostaglandinesynthese die de myometriumcontracties veroorzaakt, precies het mechanisme achter primaire dysmenorroe; paracetamol alleen gaf onvoldoende effect. Naproxen of ibuprofen is gelijkwaardig; bij deze jonge vrouw heeft ibuprofen de voorkeur.
• Geen maagbescherming nodig: zij is 19 jaar, zonder ulcus in de voorgeschiedenis en zonder risicoverhogende comedicatie; een PPI is pas geïndiceerd vanaf leeftijd ≥ 70 jaar, bij een maagcomplicatie in de voorgeschiedenis of bij ≥ 2 risicofactoren.
• Combinatiepil als hormonale optie: dekt zowel de anticonceptiewens als de cycluspijn; doorslikken in de stopweek bij aanhoudende klachten. Geen contra-indicaties (geen VTE/arteriële trombose, geen migraine met aura, geen leverziekte of mammacarcinoom).
• Geen prikpil: bij toekomstige kinderwens en op deze leeftijd ongewenst wegens risico op verminderde botdichtheid en vertraagd herstel van de vruchtbaarheid.

Keuze

• Start een NSAID bij het begin van de krampen en combineer met een combinatiepil voor anticonceptie en cycluscontrole; doorslikken bij menstruatiepijn in de stopweek.
• Evalueer na 3 maanden: effect, bloedingspatroon, bijwerkingen en schoolverzuim.

/**
 * Primaire dysmenorroe, NSAID. Start bij begin krampen, op vaste tijden.
 * Stop zodra menstruatie en pijn over zijn.
 */
R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 3 dd 1 tablet bij menstruatiepijn, max 4 tabletten per dag, met voedsel

/**
 * Anticonceptiewens + primaire dysmenorroe, geen contra-indicaties.
 * Doorslikken bij aanhoudende klachten in de stopweek.
 */
R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 30/150 microg
Da/ 63 stuks (= 3 strips)
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna stopweek van 7 dagen; eerste tablet op dag 1 van de menstruatie

Vragen bij de casus